Presentato a Parigi durante l’EuroPCR e pubblicato contemporaneamente su “EuroIntervention”, lo studio 4D-ACS ha evidenziato che una doppia terapia antiaggregante (DAPT) di breve durata, seguita dalla monoterapia con prasugrel a basso dosaggio, rappresenta una strategia sicura ed efficace nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) sottoposti a impianto di stent medicato, senza compromettere la protezione ischemica.

Sperimentazione clinica condotta in tre centri in Corea del Sud
Condotto in tre centri in Corea del Sud, il trial ha coinvolto 656 pazienti ACS (età media 60 anni; 18% donne), randomizzati tra due schemi terapeutici: un mese di DAPT con aspirina e prasugrel 10 mg seguito dalla monoterapia con prasugrel 5 mg, oppure il trattamento standard di 12 mesi con aspirina e prasugrel 5 mg.

La randomizzazione è avvenuta tempestivamente, con oltre il 99% dei pazienti assegnati al trattamento entro un giorno dalla PCI (intervento coronarico percutaneo) con impianto di stent privo di polimero a rilascio di biolimus (farmaco immunosoppressore, derivato altamente lipofilo del sirolimus).

L’endpoint primario dello studio, ha detto il ricercatore principale Woong Chol Kang (Facoltà di Medicina dell'Università Gachon, Incheon), era costituito dagli eventi clinici avversi netti (NACE), un composito di morte, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione del vaso bersaglio e sanguinamento BARC tipo 2-5.

A 12 mesi, l'incidenza di NACE è risultata inferiore nel gruppo con DAPT breve (4,9%) rispetto a quello con DAPT di 12 mesi (8,8%), soddisfacendo sia i criteri di non inferiorità (P = 0,014) sia di superiorità (P = 0,034).

Il beneficio della strategia breve è attribuibile principalmente alla riduzione del sanguinamento maggiore, con una diminuzione del 77% negli eventi BARC tipo 2-5 e dell’87% nei sanguinamenti più gravi. Il tipo di sanguinamento più frequente era il BARC 3b, con un’incidenza dello 0,3% nel gruppo DAPT breve e del 3% in quello DAPT di 12 mesi (P = 0,027).

Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi in termini di mortalità totale, mortalità cardiovascolare, infarto miocardico, rivascolarizzazione ischemica, trombosi dello stent o ictus. Inoltre, durante il follow-up non è stato registrato alcun episodio di trombosi dello stent.

Durata ottimale della DAPT nell’ACS: una questione aperta
Il dibattito sulla durata ottimale della DAPT nei pazienti con ACS è ancora aperto, e lo studio 4D-ACS si inserisce in un contesto più ampio di ricerca volta a bilanciare il rischio ischemico con il rischio emorragico.

I dati confermano che una DAPT breve seguita dalla monoterapia con prasugrel a basso dosaggio può rappresentare un’opzione vantaggiosa, specialmente nei pazienti con elevato rischio di sanguinamento.

Questa strategia si allinea con evidenze precedenti, come quelle dei trial TOPIC e HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS, che avevano dimostrato l’efficacia della transizione precoce alla monoterapia con inibitori di P2Y12.

Tuttavia, il trial STOPDAPT-3 ha evidenziato il rischio di aumentata trombosi dello stent quando l’aspirina viene sospesa immediatamente dopo PCI, confermando che un minimo di un mese di DAPT è necessario per prevenire eventi ischemici.

Un aspetto critico riguarda la gestione delle complicanze emorragiche, in particolare il sanguinamento gastrointestinale, che ha costituito oltre il 70% degli eventi di sanguinamento dello studio.

Nonostante le raccomandazioni indichino l’uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) nei pazienti ad alto rischio, questi farmaci sono risultati prescritti solo nel 22,5% dei pazienti con DAPT breve e nel 25,3% di quelli con DAPT lunga, sollevando interrogativi sulla loro reale applicazione nella pratica clinica.

In un editoriale di commento, Thomas Cuisse (Centre Hospitalier de la Timone, Marsiglia) e Guillaume Cayla (Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes) osservano che la generalizzabilità dei risultati va interpretata con cautela: il campione era esclusivamente asiatico e la specifica tipologia dello stent utilizzato nello studio 4D-ACS potrebbe aver influenzato gli esiti clinici.

Questi elementi indicano che la strategia DAPT breve con monoterapia a basso dosaggio di prasugrel offre un profilo di sicurezza promettente, ma il suo utilizzo deve essere valutato in considerazione delle caratteristiche del paziente e della tecnologia interventistica impiegata.

Bibliografia:
Jang Y, Park SD, Lee JP, Choi SH, Kong MG, Won YS, Kim M, Lee KH, Han SH, Kwon SW, Suh J, Kang WC et al. One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial. EuroIntervention. 2025 May 21:EIJ-D-25-00331. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00331. Epub ahead of print. leggi

Cuisset T, Cayla G. DAPT de-escalation post-ACS: a new rule or just a new option? Lessons from the 4D-ACS trial. EuroIntervention. 2025 May 21:EIJ-E-25-00023. doi: 10.4244/EIJ-E-25-00023. Epub ahead of print. leggi

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