Predire il beneficio da MitraClip nello scompenso? Dipende dalla "proporzionalità" del rigurgito mitralico

Nell'ambito degli sforzi in corso per identificare il paziente con scompenso cardiaco che trarrà il massimo beneficio dalle terapie basate su dispositivi come la MitraClip, un esperto di insufficienza cardiaca si è affiancato a un esperto di imaging valvolare per stabilire un "quadro" che ritengono possa aiutare a guidare la terapia più appropriata in ogni dato paziente. Il documento risultante è uscito online su "Circulation".

Nell’ambito degli sforzi in corso per identificare il paziente con scompenso cardiaco che trarrà il massimo beneficio dalle terapie basate su dispositivi come la MitraClip, un esperto di insufficienza cardiaca si è affiancato a un esperto di imaging valvolare per stabilire un "quadro" che ritengono possa aiutare a guidare la terapia più appropriata in ogni dato paziente. Il documento risultante è uscito online su “Circulation”.

Si tratta del complemento di un articolo pubblicato all'inizio di quest'anno in “JACC: Cardiovascular Imaging” che era più specificamente mirato agli ‘imager’ cardiaci. Milton Packer e Paul Grayburn, del Baylor University Medical Center di Dallas (Texas) si sono dunque incontrati per condividere la loro comprensione della fisiopatologia dell'insufficienza cardiaca e del rigurgito mitralico (MR) grave.

Nell’insieme, emerge il concetto di MR "proporzionato" e "sproporzionato", determinato in base alla relazione tra l'area dell'orifizio rigurgitante effettivo (EROA) e il volume telediastolico ventricolare sinistro (LVEDV). Nei pazienti con MR proporzionato, spiegano gli autori, l'allargamento e il rimodellamento ventricolare sinistro sono responsabili delle modifiche alla valvola mitrale e delle strutture di supporto e spiegano il grado di rigurgito mitralico.

In altre parole, esiste una relazione lineare tra LVEDV e EROA per una data frazione di eiezione. Questi pazienti, sostengono Packer e Grayburn, beneficeranno principalmente di farmaci che migliorano la funzione ventricolare sinistra. Al contrario, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra correlata alla patologia a livello della valvola mitrale e delle strutture di supporto, la relazione non è lineare e il rigurgito mitralico risultante è sproporzionato rispetto alla geometria ventricolare sinistra.

In questi pazienti, «si deve correggere il problema nella valvola meccanicamente, e ci sono due modi per farlo» affermano gli autori. «Uno è, in pazienti selezionati, l’uso di un dispositivo di risincronizzazione cardiaca (CRT), che sarà un buon primo step».

«In secondo luogo» proseguono «una MitraClip potrebbe essere un passo altrettanto logico per le persone il cui problema principale è costituito dalla valvola mitrale e che si possono identificare dimostrando che hanno un MR sproporzionato».

Un nuovo concetto che può spiegare i risultati conflittuali dei trial MITRA-FR e COAPT
Mentre i termini sono relativamente nuovi, il "quadro" proposto da Packer e Grayson è in linea con le teorie che altri esperti hanno avanzato per spiegare le apparenti differenze tra gli studi negativi del trial MITRA-FR (vedi) e quelli positivi del trial COAPT (vedi). Entrambi i co-ricercatori principali del COAPT hanno concordato che la proposta di Packer e Grayburn si adatta alle conclusioni raggiunte dal trial COAPT.

«Il concetto ha perfettamente senso, almeno in parte spiega le differenze tra COPAT e MITRA-FR ed è un percorso logico per andare avanti» afferma Michael Mack, dell’Heart Hospital Baylor di Plano (Texas). Tuttavia, ha ancora bisogno di validazione, e la capacità di calcolarlo accuratamente su ogni paziente in ogni istituzione sarà problematico».

Gregg Stone, del NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, ha una visione simile. «Penso che sia un costrutto molto utile per iniziare a concettualizzare il contributo relativo del processo di malattia da rigurgito mitralico rispetto alla gravità della disfunzione ventricolare sinistra» sostiene. «Ciò che manca, però, è come applicarlo ai singoli pazienti».

Nel loro articolo – fa notare Stone - Packer e Grayburn usano mezzi di popolazione, astratti dai principali trial clinici di insufficienza cardiaca, per tracciare dove specifiche terapie per insufficienza cardiaca cadono nello spettro di MR grave e sproporzionato, MR grave e proporzionato e MR lieve-moderato. Il problema con questo approccio è che utilizza dati aggregati piuttosto che dati a livello di paziente.

«Ciò che manca finora è una validazione, prospettica o addirittura retrospettiva, che questo approccio possa essere applicato ai singoli pazienti per prevedere quali trarranno beneficio e quali no» aggiunge Stone. Quest’ultimo ritiene inoltre che vi siano altri fattori, oltre ai concetti di MR proporzionato e sproporzionato, che dovrebbero svolgere un ruolo nel decidere se la terapia medica o la riparazione/sostituzione della valvola sia l'approccio migliore.

Stone sostiene, cioè, che vi sono probabilmente pazienti con MR grave, sia proporzionato che sproporzionato, che risponderanno alle terapie di riduzione del MR e alla CRT. Allo stesso modo, aggiunge, anche i pazienti con MR sproporzionato possono beneficiare di terapie per insufficienza cardiaca, il che è sottolineato dal fatto che i pazienti COAPT dovevano essere massimizzati sulla migliore terapia medica prima di essere presi in considerazione per l'arruolamento nello studio.

«Quindi, non credo che le implicazioni terapeutiche siano tanto semplici» osserva Stone «ma penso che questo sia un ottimo quadro per iniziare a esplorare, su base individuale, quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di terapie per insufficienza cardiaca rispetto a CRT e dispositivi di riduzione del MR».

Base di partenza da validare in base a dati futuri
Gli stessi Packer e Grayburn sottolineano che la struttura proposta è principalmente un tentativo di convincere i medici a pensare alla fisiopatologia sottostante e di usarla per dare un senso a ciò che, in superficie, sono i risultati conflittuali dei trial COAPT e MITRA-FR.

«Questo è un ‘framework’ e il suo intento è quello di stimolare le persone a produrre nuovi dati per confermarli o confutarli» ribadisce Packer. Tra cinque anni potrebbe essere che tutti i dati raccolti durante quel periodo di tempo confermino il nostro quadro oppure che molti nuovi dati siano incoerenti con il framework e dovremo rivederlo».

Lo schema, insomma, non è proposto come soluzione definitiva ma «viene presentato come la migliore spiegazione possibile basata su ciò che già sappiamo».

Stone osserva che i ricercatori COAPT e MITRA-FR stanno intanto già andando avanti per ottenere maggiori informazioni, avendo accettato di mettere in comune i loro dati e rianalizzare gli ecocardiogrammi del MITRA-FR usando il laboratorio COAPT.

«Quindi, avremo tutti i parametri misurati esattamente allo stesso modo e saremo in grado di creare sottoinsiemi di pazienti che possiamo classificare come proporzionati rispetto a quelli sproporzionati rispetto a quelli con MR non grave e vedere se tali sottogruppi beneficiano o meno dalla MitraClip» aggiunge.

I nuovi dati COAPT sono previsti per il rilascio alla prossima riunione EuroPCR. L'analisi sta esaminando la relazione tra riduzione della RM a 30 giorni e risultati a lungo termine, indipendentemente dall'allocazione del trattamento.

G.O.

Packer M, Grayburn PA. Contrasting Effects of Pharmacological, Procedural and Surgical Interventions on Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation in Chronic Heart Failure. Circulation, 2019 May 1. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039612. [Epub ahead of print]
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