Preoccupante declino in USA della profilassi antibiotica per endocardite infettiva, specie in odontoiatria

Dopo che l'American Heart Association (AHA) ha pubblicato raccomandazioni più restrittive sulla profilassi antibiotica per endocardite infettiva (EI) nel 2007, c'è stato un preoccupante declino relativo di prescrizioni per i pazienti ad alto rischio sottoposti a procedure dentistiche, secondo dati amministrativi. Uno studio presentato a Chicago durante l'ultimo congresso dell'American Heart Association (AHA) e pubblicato sul "Journal of the American College of Cardiology" rileva che, nello stesso tempo, si è avuto un rallentamento del trend verso una diminuita incidenza di EI in questo gruppo di pazienti.

Dopo che l'American Heart Association (AHA) ha pubblicato raccomandazioni più restrittive sulla profilassi antibiotica per endocardite infettiva (EI) nel 2007, c'è stato un preoccupante declino relativo di prescrizioni per i pazienti ad alto rischio sottoposti a procedure dentistiche, secondo dati amministrativi. Uno studio presentato a Chicago durante l’ultimo congresso dell’American Heart Association (AHA) e pubblicato sul “Journal of the American College of Cardiology” rileva che, nello stesso tempo, si è avuto un rallentamento del trend verso una diminuita incidenza di EI in questo gruppo di pazienti.

In particolare, i ricercatori, guidati da Martin Thornhill, dell’University of Sheffield School of Clinical Dentistry (Inghilterra), riportano che nei pazienti a rischio moderato è stata rilevata una marcata riduzione della prescrizione della profilassi per EI dopo che le nuove raccomandazioni sono state rilasciate, accompagnate da un più modesto rallentamento della diminuzione dell'incidenza di EI.

Sebbene lo studio osservazionale non stabilisca una relazione causale tra i modelli prescrittivi e i trend di incidenza, secondo Thornhill e colleghi questi risultati supportano le linee guida dell'AHA che raccomandano l'uso della profilassi antibiotica nelle persone ad alto rischio di EI che stanno per sottoporsi a procedure dentali invasive, ma non a quelle con rischio moderato.

I risultati suggeriscono, tuttavia, «che ulteriori misure potrebbero essere desiderabili per garantire che tutti coloro che sono ad alto rischio di EI sottoposti a procedure dentali invasive ricevano la profilassi antibiotica» affermano gli autori.

«Il piccolo aumento di endocarditi nei soggetti a rischio moderato, rispetto al calo previsto, suggerisce che i benefici della profilassi antibiotica possono essere insufficienti per giustificare la sua raccomandazione o che alcuni dei soggetti a rischio moderato potrebbero trarne beneficio mentre altri no. Potrebbero essere necessarie ulteriori ricerche nei soggetti a rischio moderato per determinare quale sia il caso» scrivono.

Va precisato che lo studio non riporta informazioni su quali organismi stavano causando i casi di endocardite. La profilassi viene somministrata prima delle procedure dentistiche per prevenire l'endocardite causata da batteri orali, quindi se l'endocardite è causata da qualcos'altro, la profilassi non sarebbe di beneficio.

Inoltre, molte persone collocate nel gruppo ad alto rischio avevano valvole cardiache protesiche e la maggior parte dei casi di endocardite che si sviluppano in questa popolazione non è causata da batteri orali.

Cercare di collegare l'endocardite e una procedura dentale invasiva in pazienti ad alto rischio è reso difficile dal fatto che molti di questi sono soggetti molto anziani e hanno altre malattie, come il diabete o malattie renali, che li rendono suscettibili alle infezioni. Non è quindi chiaro se ricevere una dose di antibiotici per via orale presso il dentista abbia un impatto.

La caduta dell’antibioticoprofilassi nei vari gruppi a rischio
L'AHA raccomandò la profilassi antibiotica per EI prima delle procedure mediche e dentistiche invasive nel 1955, ma l'efficacia dell'approccio non è mai stata dimostrata. Questa mancanza di prove, insieme alle preoccupazioni per gli effetti avversi e lo sviluppo di resistenza agli antibiotici, ha portato alle più restrittive raccomandazioni AHA del 2007. Gli organismi europei le hanno seguite con orientamenti analoghi poco dopo.

Studi precedenti hanno esaminato l'impatto delle raccomandazioni del 2007 sull'incidenza di EI, con risultati misti, ma nessuno ha incluso i dati sulla prescrizione della profilassi o la stratificazione secondo gruppi di rischio nello stesso momento, ha detto Thornhill.

Per superare queste limitazioni, gli investigatori hanno cercato nei dati amministrativi delle persone con Medicare o assicurazione sanitarie commerciali incluse nei database di Truven Health MarketScan. Lo studio ha riguardato il periodo compreso tra il maggio 2003 e l'agosto 2015, con un periodo di pre-raccomandazioni (maggio 2003 - aprile 2007), un periodo di transizione (maggio 2007 - ottobre 2008) e un periodo di post-raccomandazioni (novembre 2008 - agosto 2015).

L'analisi ha incluso 198,5 milioni di dati per arruolati/anno, con lo 0,64%, il 5,91% e il 93,45% delle persone considerate rispettivamente a rischio alto, moderato e basso/sconosciuto.

L’incidenza di EI e le prescrizioni per profilassi antibiotica erano in declino prima del 2007, probabilmente a causa dell'aumentata specificità diagnostica per EI e a causa di una crescente consapevolezza dalla visione secondo cui molti pazienti ai quali era stata precedentemente raccomandata la profilassi non ne avevano bisogno, scrivono Thornhill e colleghi.

La mancanza di prove a supporto della profilassi e le preoccupazioni circa i lati negativi del suo uso potrebbero aver giocato un ruolo, aggiungono.

Anche prendendo in considerazione le tendenze preesistenti, i ricercatori hanno stimato che le prescrizioni della profilassi sono scese in ciascun gruppo a rischio in seguito alle raccomandazioni del 2007: del 52% nelle persone con rischio basso/sconosciuto, del 64% in quelle con rischio moderato e del 20% in quelli ad alto rischio.

L'incidenza di EI ha continuato a diminuire tra i gruppi a rischio, ma il tasso di declino è cambiato dopo la pubblicazione delle raccomandazioni. Rispetto a quanto previsto in base alle tendenze preesistenti, non vi è stato alcun aumento significativo dell'incidenza di EI nel gruppo con rischio basso/sconosciuto, ma aumenti del 75% e del 177% di incidenza nei gruppi a rischio moderato e alto.

Difficoltà nel riconoscere i candidati al trattamento
I risultati suggeriscono anche che la determinazione del rischio di EI può essere difficile per i medici, in particolare i dentisti» aggiungono Thornhill e colleghi.

«Questo potrebbe essere il risultato di una serie di problemi educativi o di forniture di servizi, ed è importante che l'orientamento che distingue questi gruppi sia il più chiaro possibile e che i medici siano adeguatamente istruiti su questi problemi» proseguono gli autori.

«Tuttavia, bisogna anche tenere presente che sono fattori cardiologici che distinguono questi gruppi di pazienti mentre sono i dentisti che decidono in ultima analisi quando è richiesta la profilassi antibiotica, e non sono specialisti in malattie cardiache» sottolineano.

«Ovviamente, una buona comunicazione tra cardiologi e dentisti è importante nel determinare quali individui debbano o meno essere considerati per la profilassi antibiotica. Forse quelli ad alto rischio dovrebbero essere istruiti sul loro stato di rischio e ricevere una carta che possono usare per permettere di essere identificati come ad alto rischio quando frequentano un dentista».

In un editoriale di commento, Ann Bolger, della University of California, a San Francisco, afferma che se «presi alla lettera, questi risultati suggerirebbero che il mancato rispetto delle linee guida sulla profilassi antibiotica potrebbe aver contribuito a casi potenzialmente evitabili di endocardite nel i pazienti a più alto rischio».

«Se queste due tendenze della profilassi antibiotica e dell’'EI si dimostrassero collegate secondo causa-effetto» continua, «spero che questi risultati possano finalmente dare qualche indicazione che la profilassi antibiotica è effettivamente efficace nell'evitare alcuni casi di endocardite».

Nel complesso, per i pazienti una valutazione ponderata dei rischi, una chiara comunicazione del rischio e una guida di buon senso sulla salute orale evitando la batteriemia, dovrebbero essere al centro della strategia di prevenzione.

G.O.

Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, et al. Antibiotic prophylaxis and incidence of endocarditis before and after the 2007 AHA recommendations. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2543-2554. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.2178.
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Bolger AF. Preventing endocarditis: no rest for the worrier. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2555-2556. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.025.
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