Prevenzione del TEV dopo artroplastica di anca o ginocchio, proposto switch da NOAC ad ASA al 5° giorno

Secondo i dati del nuovo studio EPCAT II, pubblicato sul "New England Journal of Medicine", per la prevenzione del tromboembolismo venoso sintomatico (TEV) il passaggio (switch) da un anticoagulante orale diretto ad aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) nei primi giorni dopo l'artroplastica di anca o ginocchio risulta efficace.

Secondo i dati del nuovo studio EPCAT II, pubblicato sul “New England Journal of Medicine”, per la prevenzione del tromboembolismo venoso sintomatico (TEV) il passaggio (switch) da un anticoagulante orale diretto ad aspirina (acido acetilsalicilico, ASA) nei primi giorni dopo l'artroplastica di anca o ginocchio risulta efficace.

In effetti, segnalano i ricercatori, tra i pazienti sottoposti a questi due tipi di intervento chirurgico e trattati con rivaroxaban per 5 giorni, non si è rilevata una differenza in termini di inferiorità tra il tasso di TEV a 90 giorni nei pazienti passati in quel momento ad ASA e il medesimo tasso osservato nei pazienti che hanno ricevuto un trattamento prolungato con rivaroxaban.

«Mentre la terapia anticoagulante orale per la profilassi del TEV è una pratica clinica comunemente accettata, così come è supportata dalle linee guida» spiegano gli autori, guidati da David R. Anderson, della Dalhousie University di Halifax (Canada) «il nostro gruppo di ricerca si è chiesto se la pratica potesse essere semplificata ricorrendo all’ASA al fine di risparmiare risorse economiche e fornire un'alternativa più sicura».

Anderson e colleghi ricordano che, per i pazienti sottoposti ad artroplastica totale d'anca o di ginocchio, è raccomandata una profilassi anticoagulante per un minimo di 14 giorni, fino ad arrivare a 35 giorni.

«Considerando la sicurezza e l’efficacia dell'ASA, la comunità medica dovrebbe dare uno sguardo più attento ai propri dati su come prevenire al meglio la TEV in questi pazienti chirurgici» sostengono gli autori.

«Dato l’elevato numero di persone che si sottopongono a queste procedure, apportare questo cambiamento determinerebbe un notevole risparmio per i pazienti e il sistema sanitario» aggiungono.

Risultati analoghi tranne per i tassi di sanguinamento, lievemente favorevoli a rivaroxaban
Nel trial EPCAT II gli aspetti tecnici delle procedure di artroplastica di anca e ginocchio sono stati lasciati alla discrezione dei chirurghi ma tutti i pazienti hanno ricevuto 10 mg di rivaroxaban in somministrazione giornaliera dall’inizio del ricovero ospedaliero fino al 5° giorno successivo all’intervento (1).

Al 6° giorno i pazienti sottoposti ad artroplastica di ginocchio sono stati assegnati in modo randomizzato ad altri 9 giorni di trattamento con 10 mg di rivaroxaban o a 81 mg di ASA. Per quanto concerne quelli sottoposti ad artroplastica d'anca, sono stati randomizzati a ricevere i medesimi farmaci agli stessi dosaggi ma per ulteriori 30 giorni.

Durante il periodo di follow-up di 90 giorni, casi di trombosi venosa profonda prossimale o di embolia polmonare si sono registrati in 11 pazienti dei 1.707 trattati con ASA (0,64%) e in 12 dei 1.717 che hanno ricevuto rivaroxaban (0,70%), con P <0,001 per non inferiorità e P = 0,84 per superiorità.

I risultati sono stati simili nei sottogruppi relativi all’artroplastica di anca e ginocchio, così come tra i pazienti che stavano già assumendo una terapia a lungo termine con ASA per altre indicazioni.

I tassi di sanguinamento maggiore sono risultati simili nei due bracci di trattamento, con eventi occorsi nello 0,47% dei pazienti trattati con ASA e nello 0,29% del gruppo rivaroxaban (P = 0,42). Anche i tassi di sanguinamento maggiore e non maggiore clinicamente rilevante sono risultati analoghi nei due bracci di trattamento, sebbene la tendenza fosse favorevole a rivaroxaban.

In relazione ai tassi di sanguinamento osservati nello studio, Anderson e colleghi osservano che «è difficile determinare la causa del numero leggermente più elevato di eventi rilevato con l'ASA in quanto tutti i pazienti hanno ricevuto rivaroxaban come parte del protocollo di studio prima della randomizzazione».

«La maggior parte degli eventi emorragici si è verificata subito dopo la randomizzazione e non si può davvero distinguere se il sanguinamento fosse dovuto all’ASA o ai cinque giorni di anticoagulazione successivi all'intervento chirurgico» specificano.

In ultima analisi, fanno notare gli autori, «abbiamo affrontato una domanda clinica piuttosto semplice e pensiamo di avere dimostrato chiaramente che l'ASA è una buona alternativa alla terapia anticoagulante per questa indicazione».

Alla luce delle prove, del costo e della comodità – e di tutti questi aspetti presi insieme – l’ASA è un’opzione che molti pazienti e chirurghi sceglierebbero di usare, concludono.

Interrogativi aperti sui pazienti ad alto rischio non inclusi nello studio
In un editoriale di commento David Garcia, della University of Washington di Seattle (USA), definisce lo studio "practice-changing” in quanto «le stime puntuali di sicurezza ed efficacia relative dei due trattamenti sono precise e i pazienti inclusi rappresentano una tipica popolazione sottoposta a chirurgia di sostituzione articolare» (2).

Garcia osserva peraltro che i pazienti con obesità patologica, cancro e TEV pregressa non sono stati inclusi nell’EPCAT II, quindi non è chiaro in che modo le due strategie di trattamento si comporterebbero in queste popolazioni di pazienti ad alto rischio.

Nota inoltre che la profilassi meccanica post-operatoria della trombosi (compressione pneumatica, calze graduate o entrambe) è stata usata di rado. È possibile – scrive Garcia - che i pazienti ad alto rischio trattati con ASA abbiano tassi accettabilmente bassi di TEV se la profilassi meccanica fosse utilizzata in combinazione.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med, 2018 Feb 22;378(8):699-707. doi: 10.1056/NEJMoa1712746.
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2) Garcia D. Hybrid Strategy to Prevent Venous Thromboembolism after Joint Arthroplasty. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):762-763. doi: 10.1056/NEJMe1716534.
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