Cardiologia

Prevenzione ictale nella fibrillazione atriale: NOAC superiori a warfarin. Conferma Cochrane

Una meta-analisi indipendente britannica, pubblicata su Open Heart, conferma che gli anticoagulanti orali diretti (NOAC) sono superiori a warfarin nella prevenzione dell'endpoint composito di ictus e di embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) e un fattore aggiuntivo di rischio per ictus. Vi è inoltre una significativa riduzione di emorragie intracraniche (ICH), che rende conto del riscontro di una mortalità significativamente inferiore.

Una meta-analisi indipendente britannica, pubblicata su Open Heart, conferma che gli anticoagulanti orali diretti (NOAC) sono superiori a warfarin nella prevenzione dell’endpoint composito di ictus e di embolia sistemica nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) e un fattore aggiuntivo di rischio per ictus. Vi è inoltre una significativa riduzione di emorragie intracraniche (ICH), che rende conto del riscontro di una mortalità significativamente inferiore.

Da notare, però, che al termine degli studi analizzati di fase II e III, nel passaggio da NOAC a warfarin, si ha un aumento del composito di ictus ed embolia sistemica, così come di eventi emorragici maggiori, che possono essere di rilevanza nella pratica clinica.

Lo sostengono gli autori dello studio - Tim Hicks, del Dorset County Hospital di Dorchester, Fiona Stewart, dell’Health Services Research Unit dell’Università di Aberdeen e Anne Eisinga, dell’UK Cochrane Centre di Oxford – il cui obiettivo era quello di valutare l’efficacia e la sicurezza dei NOAC rispetto a warfarin nei pazienti con AF. Un argomento certamente già affrontato, tanto da indurre i tre ricercatori a esporre in modo esplicito perché è stato importante fare questa revisione.

Le peculiarità di questa nuova revisione con meta-analisi
«Ci sono state diverse review che hanno analizzato interventi e outcomes simili» scrivono. «Tuttavia, questa revisione è indipendente e si è posta lo scopo di identificare tutti i trial sui NOAC di fase II e III di alta qualità. Inoltre, questa revisione ha valutato i dati a partire dalla fine degli studi clinici, quando il trattamento con i NOAC veniva sospeso e i partecipanti sono passati a warfarin».

«Questo aspetto è stato quasi sempre non dichiarato mentre è un elemento chiave per capire il posizionamento dei NOAC ed è particolarmente rilevante considerando l’entità della discontinuazione, di circa il 20-24% in ambito di sperimentazione clinica» proseguono. «Questa review inoltre applica i criteri GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) per stabilire la forza delle prove».

Le fonti sono state i database elettronici Medline ed Embase ed è stata eseguita una ricerca sulla letteratura “grigia” di tutti i trial clinici randomizzati controllati (RCT) di fase II e III. Due autori, in modo indipendente, hanno rivisto gli abstract ed effettuato l'estrazione dei dati di articolo idonei in full-text. I dati sono stati importati nel “V.5.2 Review Manager” (The Cochrane Collaboration, Oxford) per la sintesi quantitativa.

Sono stati identificati 12 studi adatti per la sintesi dei dati e la meta-analisi (4 di fase III e 6 di fase II con inibitori del fattore Xa, nonché 1 di fase III e 1 di fase II con inibitore diretto della trombina [fattore IIa]) per una popolazione totale di studio di 77.011 individui. Ulteriori 8 pubblicazioni che fornivano indicazioni supplementari circa la metodologia e gli outcomes sono state utilizzate anche per aumentare l'accuratezza della meta-analisi. Tutti gli studi inclusi erano RCT ben condotti.

Risultati molto positivi ma va indagato lo switch tra NOAC e warfarin
I NOAC hanno dimostrato una riduzione nel composito di ictus o di eventi embolici sistemici del 15% (odds ratio, OR: 0,85), una riduzione del 52% di emorragia intracranica (OR: 0,48) e una riduzione del 14% della mortalità del 14% (OR: 0,86). Lo switch a warfarin al termine dello studio a 30 giorni ha dimostrato un aumento di ictus o eventi embolici sistemici (OR: 2,60) e un aumento delle emorragie maggiori (OR 2,19).

Dunque, commentano Hicks, Stewart ed Eisinga, rispetto al warfarin con i NOAC «c'è stata una notevole riduzione di emorragia intracranica, del 52%, con un vero effetto sulla popolazione compreso tra il 60% e il 43%. Questo è stato il ‘driver’ principale della diminuzione del 14% della mortalità».

Ricapitolando, secondo i tre autori, «i NOAC sono un'alternativa sicura ed efficace al warfarin per la prevenzione dell’ictus ischemico nei pazienti con AF e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per ictus. I NOAC, inoltre, sono almeno altrettanto positivi quanto il warfarin nella prevenzione dell’ictus ischemico e degli eventi embolici sistemici e conferisce l'ulteriore vantaggio di dimezzare il numero di ictus emorragici, fatto che porta a una riduzione complessiva della mortalità. C'è anche una riduzione degli eventi emorragici maggiori associati ai NOAC rispetto al warfarin».

«La sospensione dell'uso a lungo termine dei NOAC e lo switch a warfarin può essere associato a un aumento del composito di ictus ischemico ed eventi embolici sistemici così come di sanguinamento maggiore nei 30 giorni dopo il termine, che molto probabilmente mette in evidenza la necessità di una stretta supervisione clinica in questo periodo» osservano. «La segnalazione di eventi durante il passaggio a warfarin negli studi clinici è essenziale per migliorare la comprensione di questo fenomeno, così come la segnalazione di sospette reazioni avverse durante la transizione al warfarin in setting esterni a trial clinici».

In ogni caso, concludono i tre esperti, «i NOAC potrebbero progredire fino a divenire la terapia di prima linea per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con AF e almeno un fattore di rischio aggiuntivo per l'ictus».

Hicks T, Stewart F, Eisinga A. NOACs versus warfarin for stroke prevention in patients with AF: a systematic review and meta-analysis. Open Heart, 2016;3(1):e000279.
leggi