Prevenzione ictale, più sicura con apixaban l'anticoagulazione in pazienti con AF e in dialisi

Cardio

Nei pazienti in dialisi con irregolarità del battito cardiaco per fibrillazione atriale (AF), apixaban risulta potenzialmente più sicuro del warfarin come trattamento anticoagulante per la prevenzione dell'ictus cerebrale ischemico. Lo rivela un nuovo studio osservazionale pubblicato online su "Circulation".

Nei pazienti in dialisi con irregolarità del battito cardiaco per fibrillazione atriale (AF), apixaban risulta potenzialmente più sicuro del warfarin come trattamento anticoagulante per la prevenzione dell’ictus cerebrale ischemico. Lo rivela un nuovo studio osservazionale pubblicato online su “Circulation”.

Il dato è rilevante poiché, nei soggetti con AF che sono anche in dialisi per insufficienza renale, la scelta già difficile di un fluidificante del sangue per prevenire la formazione di coaguli, «può sembrare un ‘gioco di indovinelli senza una risposta giusta’» afferma Konstantinos Siontis, della Divisione di Medicina Cardiovascolare dell’Università del Michigan (UM), ad Ann Arbor (USA), primo autore dello studio.

«E questo per un solo motivo» spiega. «I pazienti in dialisi sono abitualmente esclusi dagli studi clinici che testano l'utilità e la sicurezza dei trattamenti». Questo studio è il primo a rivelare che un anticoagulante, apixaban, potrebbe essere più sicuro per questa popolazione di pazienti.

«Sono i primi dati che mostrano come apixaban sia potenzialmente più sicuro del warfarin nei pazienti con AF in dialisi» ribadisce Siontis. «Abbiamo scoperto che i pazienti in terapia con apixaban avevano un rischio significativamente più basso di emorragia maggiore senza alcuna differenza in termini di tassi di ictus, che è l’evento che cerchiamo di prevenire prescrivendo questi anticoagulanti».

Più in dettaglio, il rischio di sanguinamento maggiore è risultato inferiore di circa il 30% per i pazienti trattati con apixaban rispetto al warfarin.

Il team guidato da Siontis ha studiato i modelli di uso di apixaban e gli esiti associati in più di 25.000 beneficiari Medicare nell’ambito di un progetto di ricerca intrapreso da un gruppo di studiosi del Centro di coordinamento del ‘Sistema di Dati Renali degli Stati Uniti’ (USRDS), con sede presso l'Università del Michigan.

Durante il periodo di studio, apixaban è stato sempre più utilizzato e, relativamente alle nuove prescrizioni di fluidificanti del sangue, nel 2015 circa 1 su 4 era per questo DOAC (anticoagulante orale ad azione diretta, o nuovo anticoagulante orale [NOAC]).

La difficoltà nella scelta dell’agente farmacologico più adatto
Il panorama degli anticoagulanti per tutti i pazienti continua a cambiare man mano che nuovi agenti, incluso apixaban, diventano di uso più diffuso, mentre il ‘classico’ warfarin rimane ancora ampiamente prescritto nella popolazione generale. Il warfarin peraltro è difficile da gestire e presenta il rischio di sanguinamento maggiore.

Secondo Siontis e il suo team c'è incertezza sul fatto che il fattore aggiuntivo della dialisi significhi che un anticoagulante sia ancora una buona scelta per un paziente con AF, dati i problemi di sicurezza e sanguinamento.

Dei quattro nuovi anticoagulanti orali, due (dabigatran e rivaroxaban) sono già stati associati a tassi di sanguinamento più elevati nei pazienti in dialisi rispetto al warfarin, lasciando i ricercatori focalizzati principalmente su apixaban nella loro spinta a proporre un piano alternativo di anticoagulazione più sicuro per questi pazienti.

«L’AF è un determinante piuttosto significativo di esiti avversi (AE) in questa popolazione» scrivono gli autori. «È un problema comune nei pazienti in dialisi che hanno in genere molte comorbilità. E i pazienti in dialisi affetti da AF hanno tassi di ictus più elevati rispetto ai pazienti con AF che non sono in dialisi».

Esclusione dagli studi randomizzati, causa della carenza di informazioni
Sebbene gli studi clinici abbiano esaminato l'uso e gli esiti degli anticoagulanti nell’AF, la forma più comune di aritmia cardiaca, i loro risultati non possono essere applicati alle persone in dialisi allo stesso modo degli altri pazienti. Siontis e colleghi ribadiscono che le comorbilità e altri esiti peggiori associati all'insufficienza renale e alla dialisi portano la maggior parte dei ricercatori a escludere questa popolazione dagli studi clinici.

«I pazienti in dialisi sono una delle popolazioni più difficili, perché hanno molte condizioni di comorbilità, spesso sono in politrattamento farmacologico e sono a rischio significativo di AE associati e correlati al trattamento.

Tanto che, specifica Rajiv Saran, nefrologo coautore dello studio e direttore del Centro di coordinamento USRDS dell’UM «i pazienti in dialisi sono stati esclusi da tutti gli studi randomizzati che hanno stabilito l'utilità dei nuovi anticoagulanti, incluso apixaban». Nella popolazione generale, comunque, apixaban è stato usato ampiamente e in modo sicuro, precisano Siontis e colleghi.

«"È uno degli agenti che ha avuto successo nella popolazione generale, ma si sa molto poco sui pazienti in dialisi» sottolineano «e questo nonostante l'approvazione da parte della FDA dell'indicazione aggiornata per apixaban nei pazienti in dialisi».

Dai dati del mondo reale a due trial di confronto in corso
Siontis afferma che questi dati riguardanti gli esiti clinici, sebbene importanti, rappresentano soltanto il primo passo. «È utile per i medici avere queste informazioni, ora che stiamo aspettando i risultati di importanti studi randomizzati in corso che confrontano il warfarin con apixaban nei pazienti in dialisi» rilevano gli autori.

«La combinazione della dialisi con l’AF è difficile da gestire ma quanto più apprendiamo dai dati del mondo reale e dalle sperimentazioni cliniche, tanto più siamo fiduciosi che il processo decisionale sarà meglio informato nel prossimo futuro a beneficio di questi pazienti» concludono.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Siontis KC, Zhang X, Eckard A, et al. Outcomes Associated with Apixaban Use in End-Stage Kidney Disease Patients with Atrial Fibrillation in the United States. Circulation, 2018 Jun 28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035418. [Epub ahead of print]
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