Nella prevenzione secondaria post-infarto miocardico acuto (IMA), la giovane età, la depressione e un complesso piano di trattamento farmacologico sono associati a una più bassa aderenza terapeutica.

Rispetto ai soggetti in cui 3 farmaci (acido acetilsalicilico [ASA], simvastatina e ramipril) sono somministrati separatamente, l’uso di una strategia con “polipillola” (combinazione a dosi fisse [FDC]) raggiunge in percentuale significativamente superiore l’obiettivo fondamentale dell’aderenza terapeutica. Sono gli esiti del trial FOCUS, esposti all’ESC di Barcellona e pubblicati online sul JACC (Journal of American College of Cardiology).

«L’aderenza ai farmaci cardiovascolari (CV) evidence-based post-IMA dopo 6 mesi è bassa. L’impiego di FDC ha invece dimostrato di migliorare la compliance e il controllo dei fattori di rischio» premettono gli autori, coordinati da Valentin Fuster, del Mount Sinai Hospital di New York e del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III, Madrid. «Peraltro, nessuno studio randomizzato ha analizzato l’impatto della strategia FDC sull’aderenza nei pazienti post-IMA».

Queste le premesse su cui si basano gli obiettivi dello studio trasversale FOCUS (Fixed-dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention). In una fase 1 lo scopo era quello di chiarire i fattori che interferiscono con un’appropriata aderenza ai farmaci CV per la prevenzione secondaria post-IMA. In più, 695 pazienti provenienti dalla fase 1 sono stati randomizzati nella sezione controllata del trial (fase 2) per testare l’effetto di una polipillola – contenente 10 mg di ASA, 40 mg di simvastatina e 2,5 o 5 o 10 mg di ramipril) rispetto ai 3 farmaci dati separatamente sotto il profilo dell’aderenza, della pressione arteriosa (BP), della colesterolemia-LDL (LDL-C) così come su quello della sicurezza e della tollerabilità con un follow-up di 9 mesi.

Da un punto metodologico, il FOCUS si è caratterizzato, nella fase 1 per l’analisi di una coorte di 2.118 pazienti di 5 Paesi (Italia, Spagna, Argentina, Brasile e Paraguay, dal 2011 al 2014). L’endpoint primario era l’aderenza al trattamento misurata alla visita finale mediante il questionario Morisky-Green (MAQ) autocompilato e dal conteggio delle pillole (i pazienti dovevano soddisfare entrambi i criteri durante la visita per poter essere considerati complianti).

Al momento dell’arruolamento, i pazienti assumevano in media 7,2 pillole al giorno. Sull’intera coorte, il 95% riceveva ASA, il 96% una statina, l’87% un beta-bloccante e il 68% un ACE-inibitore. Nella fase 1, aderenza complessiva ai farmaci CV definita con un punteggio MAQ di 20 è risultata pari al 45,5%. In un modello di regressione multivariabile, il rischio di essere non aderente (MAQ<20) è risultato associato - oltre come già accennato a età inferiore, depressione, regimi farmacologici complessi – a bassa copertura assicurativa medica e scarso livello di supporto sociale, con risultati uniformi attraverso i vari Paesi.

Nella fase 2, il gruppo polipillola ha dimostrato un’aderenza migliorata rispetto al gruppo che ha ricevuto le 3 pillole separatamente al follow-up di 9 mesi: 50,8% vs 41% (p=0,019; popolazione intention-to-treat) e 65,7% vs 55,7% (p=0,01; popolazione per protocol) utilizzando l’endpoint primario, con una visita finale caratterizzata dalla combinazione di uno score MAQ di 20 e un alta conta delle pillole (80-110%). L’aderenza è risultata anche superiore nel gruppo FDC quando misurata mediante il solo MAQ (68% vs 59%; p=0,049). Nessuna differenza di trattamento è stata riscontrata al follow-up riguardo a pressione arteriosa sistolica media (129,6 vs 128,6 mmHg), livelli LDL-C medi (89,9 vs 91,7 mg/dL), gravi eventi avversi (23 vs 21) o decesso (0,2% in ogni gruppo).

«L’aderenza è uno dei grandi problemi della cardiologia, indipendentemente dalla gravità delle varie patologie» ha sottolineato Fuster. «Ora stiamo cominciando a capirne le ragioni e la sfida è come combattere tali cause». Questo studio, ha aggiunto «dimostra che la polipillola migliora l’aderenza. Ciò che ancora manca sono dati su come ciò si traduca in una riduzione di eventi CV. Ed è proprio questo l’oggetto dello studio di follow-up che stiamo pianificando».

“In generale - aggiunge Marta Baviera del Dipartimento Cardiovascolare del “Mario Negri” e coordinatrice dello studio a livello italiano – l’uso concomitante di più farmaci, un’ età più giovane, i disturbi depressivi, una rete sociale limitata e una bassa copertura assicurativa sono risultati associati alla scarsa aderenza alle terapie. Dopo 9 mesi di trattamento l’aderenza è risultata significativamente più alta nei pazienti in terapia con polipillola rispetto a coloro che assumevano i tre farmaci separatamente. Inoltre, non si è osservata alcuna differenza tra i due regimi di trattamento  in termini di pressione, colesterolo, sicurezza e mortalità”.

“L’uso della polipillola - conclude Marta Baviera - ha dimostrato di migliorare l’aderenza dei pazienti al trattamento, il passo successivo sarà quello di capire se questo miglioramento si traduce anche in una riduzione degli eventi cardiovascolari”. 


Arturo Zenorini


Castellano JM, Sanz G, Peñalvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from FOCUS (Fixed-dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention) Project. J Am Coll Cardiol, 2014 Aug 29. [Epub ahead of print]
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