In prevenzione secondaria dopo un infarto, i pazienti diabetici potrebbero non ottenere gli stessi benefici da clopidogrel rispetto ai non diabetici. A suggerirlo è un’analisi dei dati di un registro danese, appena pubblicata sul Journal of the American Medical Association.

Infatti, rispetto ai pazienti non diabetici, in quelli diabetici il trattamento con clopidogrel è risultato meno efficace nella riduzione della mortalità per qualunque causa (HR 0,89 contro 0,75; P <0.001). Inoltre, nei malati di diabete non si è visto l'effetto sostanziale di riduzione della mortalità cardiovascolare registrato, invece, nei non diabetici. Nei pazienti che avevano il diabete la riduzione del rischio di morte per cause cardiovascolari è risultata del 7% non significativa, mentre negli altri pazienti in trattamento con clopidogrel è stata del 23% ed è stata significativa (HR 0,93 contro 0,77; P = 0,01).

Nonostante ciò, sostengono gli autori (guidati da Charlotte Andersson, del Gentofte Hospital di Hellerup, Danimarca) clopidogrel può comunque essere utile per i pazienti diabetici, dato il rischio assoluto di eventi più elevato in questa popolazione. “Tuttavia, i dati disponibili … portano a pensare che i pazienti diabetici possono giovarsi di un’inibizione più potente dell’aggregazione piastrinica per ottenere una riduzione del rischio relativo simile a quella dei pazienti non diabetici" scrive il team danese.

Altri farmaci, come prasugrel e ticagrelor sono inibitori più forti del pathway P2Y12, che porta all'attivazione piastrinica rispetto a clopidogrel. Anche quest’ultimo agisce a livello dello stesso pathway, ma spesso non abbastanza per ridurre l’aumentata attività del pathway stesso nel diabete, come dimostrano i risultati del test di reattività piastrinica.

I nuovi e più potenti antiaggreganti si sono dimostrati più efficaci di clopidogrel negli studi PLATO e TRITON-TIMI 38, e alcune analisi secondarie hanno evidenziato che questi nuovi agenti hanno benefici assoluti superiori, senza alcun aumento del rischio emorragico, nel sottogruppo di pazienti diabetici, fa notare Deepak Bhatt, del Brigham and Women's Hospital di Boston, nel suo editoriale di commento.

"Non è che clopidogrel non funzioni in questa situazione" ha affermato Bhatt in un'intervista, ma lo studio danese porta a chiedersi se si possa fare di meglio, e la risposta, probabilmente, è sì, ha sottolineato l’esperto.

Bhatt mette in guardia però i lettori dall’affidarsi a confronti basati su studi non randomizzati, come quello appena pubblicato, che ha esaminato i dati a livello individuale relativi a 58.851 pazienti sopravvissuti almeno 30 giorni dopo un infarto miocardico acuto senza essere stati sottoposti a un bypass coronarico (CABG). Tutti i pazienti esaminati erano stati ricoverati per un infarto nel periodo compreso tra il 2002 e il 2009 e quindi inseriti nel Danish National Patient Register e poi seguiti per un anno. I pazienti che avevano fatto un bypass sono stati esclusi in quanto avevano buone probabilità di interrompere il trattamento con clopidogrel dopo l'intervento chirurgico.

Dall’analisi del registro sembra anche emergere che i pazienti diabetici (in tutto il 12%) non sembrano beneficiare molto meno del trattamento con clopidogrel rispetto ai non diabetici per quanto riguarda la riduzione dell'endpoint dato dalla combinazione di infarto miocardico ricorrente e mortalità per qualsiasi causa (HR 1,00 contro 0,91; P = 0,08).

In più, nel sottogruppo di pazienti sottoposti all’angioplastica (PCI), clopidogrel ha mostrato un beneficio simile su tutti gli endpoint, indipendentemente dalla presenza o meno di diabete.

Poiché la maggior parte dei pazienti sono stati sottoposti a PCI, sottolinea Bhatt nel suo editoriale, questo riscontro, in una certa misura, “indebolisce l'ipotesi degli autori di una differenza di vantaggio tra pazienti diabetici e non".

Dal canto loro, gli autori ammettono la possibilità che nel loro studio vi siano stati fattori confondenti non misurati.

Applicando il metodo del propensity score matching si sono ottenuti risultati simili, scrivono i ricercatori, ma non erano disponibili dati sulle abitudini relative al fumo, sul tipo di stent utilizzati, sull’indice di massa corporea, sulla frazione di eiezione e su alcuni altri fattori.

Le linee guida europee raccomandano di usare ticagrelor o prasugrel anziché clopidogrel nelle sindromi coronariche acute, mentre quelle americane suggeriscono l'uso di clopidogrel o prasugrel senza fare distinzioni, perché il maggior rischio di sanguinamento associato agli antiaggreganti più nuovi e più potenti potrebbe annullarne i benefici. A questo proposito, Bhatt sottolinea che, di sicuro, le linee guida non cambieranno sulla base di uno studio osservazionale come quello danese.

Tuttavia, segnala l’esperto, è in corso un altro studio clinico - PEGASUS-TIMI 54 – che sta confrontando ticagrelor rispetto al placebo in aggiunta all’aspirina dopo un infarto miocardico e che dovrebbe offrire un'altra chance di evidenziare qualsiasi interazione specifica con il diabete.

Andersson C, et al "Association of Clopidogrel Treatment With Risk of Mortality and Cardiovascular Events Following Myocardial Infarction in Patients With and Without Diabetes" JAMA 2012; 308:882-889.
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