Protesi totale di ginocchio, efficace prevenzione del TEV con il solo acido acetilsalicilico

Cardio

Una nuova ricerca, pubblicata online su "JAMA Surgery", dimostra che l'acido acetilsalicilico (ASA) da solo è ugualmente efficace come anticoagulante nella prevenzione dello sviluppo di tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti che hanno subito una protesizzazione totale di ginocchio (total knee arthroplasty, TKA).

Una nuova ricerca, pubblicata online su “JAMA Surgery”, dimostra che l'acido acetilsalicilico (ASA) da solo è ugualmente efficace come anticoagulante nella prevenzione dello sviluppo di tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti che hanno subito una protesizzazione totale di ginocchio (total knee arthroplasty, TKA).

A 90 giorni, i tassi di TEV erano dell'1,42% in quelli trattati con sola anticoagulazione, 1,16% in quelli trattati con solo ASA e 1,31% in quelli trattati con ASA e anticoagulante. Il tasso più alto di TEV (4,79%) è stato osservato nei 668 pazienti che non hanno ricevuto alcuna forma di profilassi.

La scelta della profilassi per i pazienti sottoposti a TKA è oggetto di un «dibattito significativo» e la decisione è soggetta a variazioni individuali della pratica e all'interpretazione delle linee guida cliniche, osservano gli autori, guidati da Brandon R. Hood, dell’Università del Michigan, ad Ann Arbor.

In effetti, «anche le linee guida basate su evidenze di diverse società nazionali, utilizzando la stessa letteratura pubblicata, spesso forniscono raccomandazioni diverse» osservano in un editoriale di commento Robert S. Sterling ed Elliott R. Haut, entrambi della Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora.

Secondo Hood e colleghi, un'indagine pratica del 2008 condotta dall'American Association of Hip and Knee Surgeons ha rilevato che, mentre la maggior parte dei chirurghi ortopedici riteneva che l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) fosse la scelta migliore, «l'ASA era ritenuto il più facile da utilizzare, con il minor rischio di sanguinamento o complicanze della ferita».

Va anche detto che i miglioramenti nella tecnica della TKA e nella cura post-operatoria hanno avuto un effetto additivo sui bassi tassi di TEV osservati nella pratica contemporanea. Vi è cioè un insieme di prove che suggerisce, ai fini della prevenzione del TEV, l’importanza, più che dell’agente farmacologico scelto, del programma operativo il quale deve includere la ripresa della stazione eretta del paziente lo stesso giorno dell'intervento chirurgico e l'uso di macchine di movimento passivo e compressione pneumatica.

Non inferiorità rispetto ad altri agenti per il rischio di embolia polmonare, TVP e morte
Nell’articolo, Hood e colleghi hanno esaminato i dati di 41.537 pazienti arruolati nel ‘Michigan Arthroplasty Registry Collaborative Quality Initiative’, sottoposti a TKA tra il 2013 e il 2015 e seguiti per 90 giorni per il monitoraggio di eventi avversi.

Rispetto ai pazienti sottoposti a profilassi del TEV, quelli che ne ricevevano nessuno avevano un rischio molto maggiore di raggiungere l'endpoint composito primario di embolia polmonare (PE), trombosi venosa profonda (TVP) o morte (OR aggiustato 5,13; IC al 95% 3,74-7,02).

L'ASA da solo non era inferiore alle altre forme di profilassi per l'endpoint primario così come per i suoi singoli componenti. Inoltre, un regime basato solo su ASA non era inferiore ad altre forme di profilassi per il rischio di sanguinamento (OR aggiustato 0,80, IC 95% 0,63-1,00, p per inferiorità <0,001).

Hood e colleghi osservano inoltre che l'uso dell'ASA era aumentato dal 10,2% al 50,0% durante il periodo di studio, senza aumenti concomitanti di eventi di TEV o sanguinamento.
Tali numeri sono coerenti con altri rapporti e riflettono il crescente comfort dei chirurghi nell'utilizzare l'ASA da solo. Senza un ampio studio randomizzato per confermare che l'ASA è equivalente, i clinici basano però il proprio giudizio sull'esperienza e su database piccoli e non randomizzati.

Perché l’ASA è vantaggioso?
Hood e colleghi osservano che i medici potrebbero preferire l’ASA ad altri agenti a causa del fatto che è maneggevole e sicuro. «L'ASA è anche molto meno costoso» rispetto a una fornitura di 30 giorni di un DOAC, di una LMWH» aggiungono.

Inoltre, «il warfarin costa pochi dollari per un corso di 30 giorni, ma con il monitoraggio preso in considerazione, il costo si avvicina a quello degli altri anticoagulanti. Al contrario, l'aspirina costa circa $ 2 al mese e non è necessario alcun monitoraggio». In ogni caso, precisano Hood e colleghi, a guidare la scelta della terapia deve restare il giudizio clinico.

«Rimane senza risposta la domanda relativa a quali specifici criteri di selezione debban essere utilizzati per determinare una raccomandazione per un agente farmacologico esatto e la generalizzazione a tutti i pazienti sembrerebbe inappropriata sulla base di questo studio» rilevano gli editorialisti. «Una stratificazione del rischio più granulare e sfumata potrebbe ulteriormente indirizzare i chirurghi nella loro scelta per la profilassi del TEV».

Sterling e Haut concludono sostenendo che sono necessari ancora più dati perché «la storia è tutt'altro che risolta». Suggeriscono che la risposta probabilmente deriverà dallo studio randomizzato PEPPER, che sta confrontando l'ASA a basso dosaggio, il warfarin e il rivaroxaban in 25.000 pazienti.

A.Z.

Hood BR, Cowen ME, Zheng HT, et al. Association of Aspirin With Prevention of Venous Thromboembolism in Patients After Total Knee Arthroplasty Compared With Other Anticoagulants: A Noninferiority Analysis. JAMA Surg, 2018 Oct 17. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3858. [Epub ahead of print]
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Sterling RS, Haut ER. Should Aspirin Be Routinely Used for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Knee Arthroplasty?: Even the Authors of This Commentary Cannot Agree. JAMA Surg, 2018 Oct 17. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3859. [Epub ahead of print]
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