Quanto dev'essere ridotto il consumo di sale negli ipertesi? Confronto/scontro tra due esperti all'ACC.18

C'è un consenso quasi universale sul fatto che un eccessivo intake di sodio nella dieta è un fatto negativa per la salute, ma qui finisce l'accordo, in quanto numerose organizzazioni e società scientifiche assumono posizione diverse su quanto debba essere basso il consumo di sale nei pazienti ipertesi. Due esperti si sono confrontati sul 'pomo della discordia' a Orlando (USA), nel corso dell'American College of Cardiology (ACC) 2018 Scientific Session.

C'è un consenso quasi universale sul fatto che un eccessivo intake di sodio nella dieta è un fatto negativa per la salute, ma qui finisce l'accordo, in quanto numerose organizzazioni e società scientifiche assumono posizione diverse su quanto debba essere basso il consumo di sale nei pazienti ipertesi. Due esperti si sono confrontati sul ‘pomo della discordia' a Orlando (USA), nel corso dell'American College of Cardiology (ACC) 2018 Scientific Session.

Da una parte Robert Eckel, dell’University of Colorado Hospital di Aurora, ha sostenuto che la quantità ottimale di sodio per la gestione dell'ipertensione è inferiore a 2.300 mg/die (1), dall’altra Martin O'Donnell, della National University of Ireland di Galway, ha affermato di ritenere che un tale obiettivo non solo è irraggiungibile, ma destinato a deludere le aspettative (2).

Un unico obiettivo, due prospettive diverse per raggiungerlo
«Anche se fosse un obiettivo pratico, non è necessario» ha detto O'Donnell. «Andando in questa direzione ci avviamo al fallimento e, aspetto ancora più importante, stiamo preparando ai nostri pazienti una via che porta al fallimento».

Al contrario, O'Donnell ha sostenuto che i medici devono concentrarsi su quel 20% della popolazione che ancora consuma elevate quantità di sodio, come quelle che superano i 5.000 mg/die. L'obiettivo dovrebbe essere quello di raggiungere un obiettivo di consumo di sodio "moderato" per tutta la popolazione, piuttosto che mirare a far sì che i singoli pazienti aderiscano a un valore soglia non realistico, poiché ciò avrà il massimo impatto sulla salute della popolazione.

Eckel ha riconosciuto che qualsiasi intervento sullo stile di vita studiato longitudinalmente è un compito scoraggiante, data la tendenza delle persone a sospendere la terapia. «Ma io tratto un paziente alla volta e tutte le linee guida dicono di limitare il sodio nella dieta» ha aggiunto. «Quindi direi che, trattando un paziente alla volta, la restrizione del sale abbassa la pressione arteriosa».

La versione di Eckel
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) attualmente raccomanda che i singoli individui consumino meno di 2000 mg di sodio al giorno. L'American Heart Association (AHA) invece traccia in qualche modo una linea un po' rigorosa, sostenendo che un target ideale per il sodio è di 1.500 mg/die, anche se ‘concedono un permesso’ giornaliero massimo inferiore a 2.300 mg/die.

Eckel, che ha co-presieduto le linee guida ACC/AHA 2013 sullo stile di vita per la riduzione delle malattie cardiovascolari, ha sostenuto che pazienti avvisati di abbassare i livelli di pressione arteriosa dovrebbero aderire alla dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o alla dieta AHA o al modello alimentare USDA (United States Department of Agriculture) e di non consumare più di 2.300 mg di sodio al giorno. Ridurre il sodio a 1.500 mg/die, che può essere ottenuto con la dieta DASH a basso contenuto di sodio, è ancora più desiderabile dati i suoi effetti benefici sulla pressione arteriosa.

Rispetto a un intake giornaliero di 3.300 mg/die, i piani DASH e basso contenuto di sodio ridurrebbe la pressione arteriosa sistolica rispettivamente di 2 mmHg e 7 mmHg. Tuttavia, ha aggiunto Eckel, anche se gli individui non sono in grado di raggiungere questi obiettivi, la riduzione dell'apporto di sodio di almeno 1.000 mg al giorno avrebbe anche un impatto significativo sulla pressione arteriosa.

Per argomentare la necessità della restrizione di sodio, Eckel citato diversi studi, incluso lo studio TONE del 1998 condotto su pazienti trattati con un farmaco antipertensivo. Dopo 3,2 mesi, circa il 90% di coloro che avevano ridotto il proprio apporto giornaliero di sodio a meno di 1.800 mg/die sono stati esclusi dalla terapia medica.

Una più recente analisi Cochrane degli effetti di una dieta a basso contenuto di sodio rispetto a una dieta ad alto contenuto di sodio, definite come circa 1.500 mg/die rispetto a 4.600 mg/die, ha mostrato che vi era stata una significativa riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica in soggetti ipertesi caucasici. In pazienti neri e asiatici, ha proseguito Eckel, si era avuta una riduzione ancora maggiore della pressione sistolica e diastolica.

Le linee guida statunitensi del 2017 per il trattamento dell'ipertensione (3) raccomandano la riduzione del sodio come parte integrante di una strategia di trattamento non farmacologica per adulti con pressione arteriosa elevata o ipertensione (classe IA). Gli adulti con pressione arteriosa elevata o ipertensione di stadio 1 e un rischio di malattia cardiovascolare (CVD) aterosclerotica a 10 anni inferiore al 10% devono essere gestiti prima con un approccio non farmacologico e successivamente sottoposti di nuovo a rilevazione della pressione arteriosa entro 3-6 mesi, secondo le linee guida. 

O’Donnell risponde
Per O'Donnell, però, gli attuali obiettivi relativi al sodio, inclusa la raccomandazione superiore fissata a 2.300 mg/die, sono irrealistici e poco pratici. Attualmente, l'assunzione media di sodio negli Stati Uniti è di 3.400 mg/die, secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta. Solo una minoranza della popolazione consuma meno di 2.300 mg/die, e quasi nessuno meno di 1.500 mg/die, ha specificato O'Donnell.

Secondo il quale l'assunzione di sodio è notoriamente difficile da misurare e il pubblico non ha un'idea realistica di che cosa significhi in senso pratico assumere 1.500 mg, 2.300 mg o 5.000 mg di sodio al giorno. Il raggiungimento di basse dosi giornaliere, come 1.500 mg/die, è ottenibile solo se i pazienti sono alimentati nell’ambito di una sperimentazione clinica, ha sostenuto O'Donnell. Gli studi che mirano a raggiungere una riduzione di sodio tramite una consulenza dietetica hanno meno successo, comunque.

Aspetto ancora più importante, secondo O’Donnell, è il fatto che - a parte gli effetti sulla pressione arteriosa - non ci sono prove che dimostrano che l'abbassamento dei livelli di sodio a meno di 2.300 mg/die riducono gli eventi cardiovascolari (CV). Al contrario, ci sono "prove ragionevoli" che dimostrano che una riduzione di assunzione di sodio da "alta" a "moderata “diminuisce gli eventi clinici.

Per quanto riguarda ciò che è da considerare elevato consumo, O'Donnell ha citato la quota di oltre 5.000 mg/die e diversi studi clinici, tra cui ON-TARGET, PURE ed EPIC-Norfolk, i quali suggeriscono una relazione a forma di J tra gli esiti CV e l'assunzione di sodio. In particolare, O'Donnell ha ricordato la sua analisi pubblicata nel 2016 sugli studi PURE, EpiDREAM, ONTARGET e TRANSCEND che suggeriva rischi più elevati di mortalità per tutte le cause ed eventi CV tra i pazienti ipertesi (e i normotesi) che assumevano meno di 3.000 mg/die.

In media, secondo O'Donnell, il più basso rischio di eventi CV si osserva tra gli individui che consumano ovunque da 2.700 a 5.000 mg/die di sodio. Un rapporto del 2017 della World Heart Federation, insieme alla European Society of Hypertension e alla European Society of Public Health, attualmente raccomanda ai medici di «evitare un obiettivo numerico nella consulenza individuale» nei paesi a basso e medio reddito, dato che le sperimentazioni cliniche hanno impiegato interventi non fattibili per l'implementazione sull'intera popolazione.

O'Donnell, che faceva parte del gruppo di stesura del documento, ha affermato che l'ampio obiettivo a livello di popolazione è ridurre i livelli di sodio da alti a moderati.

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Eckel RH. Hold the salt! Optimum sodium intake in hypertension is less than 2,300 mg/day. Presented at: ACC 2018. March 12, 2018. Orlando, FL.

2) O’Donnell M. Pass the shaker: optimal sodium intake in hypertension need not be less than 2.3 g/day. Presented at: ACC 2018. March 12, 2018. Orlando, FL.

3) Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2017 Nov 13. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065. [Epub ahead of print]
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