L'urato, responsabile della gotta, danneggia la vascolarizzazione in diversi modi, tali da poter aumentare il rischio cardiovascolare (CV) in un individuo con gotta. Seguire le linee guida per il trattamento della gotta, compreso l'uso di colchicina, può essere pertanto la chiave per ridurre tali rischi. È quanto è emerso nel corso della 4a conferenza annuale sul rischio cardiometabolico nelle condizioni infiammatorie che si è tenuta a New York e online.

«Il trattamento della gotta conforme alle linee guida, che è essenzialmente una strategia antinfiammatoria di abbassamento dell'urato, migliora almeno la fisiologia arteriosa e probabilmente riduce il rischio cardiovascolare» ha detto Michael Pillinger, professore di medicina, biochimica e farmacologia molecolare presso la New York University Grossman School of Medicine, il quale ha pubblicato diversi studi sulla gotta.

Pillinger ha citato prove che hanno dimostrato che l'urato solubile stimola la produzione di proteina C-reattiva (CRP), analita predittore di malattie cardiovascolari (CVD). Un altro studio, al quale Pillinger ha partecipato, ha dimostrato che i pazienti affetti da gotta hanno una compromissione della funzione endoteliale vascolare associata a uno stato infiammatorio cronico di basso grado.

«Ci sono buone prove che l'urato stesso colpisca la vascolarizzazione in diversi modi, e sospetto che questo possa essere un modello per altri effetti metabolici sui vasi», ha aggiunto Pillinger. «I pazienti con gotta hanno un endotelio anormale con modalità che trasmettono realmente il rischio vascolare».

Diminuzione della dilatazione mediata dal flusso
Tuttavia, per i reumatologi studiare l'associazione tra l'infiammazione correlata alla gotta e le malattie cardiovascolari è «molto difficile», ha affermato Pillinger. «Ma penso che i meccanismi attraverso i quali la gotta induce cambiamenti biologici nel sistema vascolare possano fornire informazioni sulle malattie cardiovascolari in generale».

Un modo per valutare gli effetti della gotta sull'endotelio in clinica è misurare la dilatazione mediata dal flusso. Questa tecnica prevede il posizionamento di una sonda a ultrasuoni sull'arteria brachiale e la misurazione del diametro dell'arteria basale. Quindi, con il bracciale per la pressione sanguigna sopra l'avambraccio, gonfiarlo per ridurre il flusso, quindi rilasciare il bracciale e misurare il diametro dell'arteria brachiale dopo che l'endotelio rilascia vasodilatatori.

Pillinger e colleghi hanno valutato questa tecnica in 34 pazienti con gotta e 64 controlli e hanno scoperto che i pazienti con gotta avevano una diminuzione di quasi il 50% della dilatazione mediata dal flusso. «È interessante notare che più alto è l'urato, peggiore è il flusso; maggiore è l'infiammazione, peggiore è il flusso, che sembra corrispondere alla gravità della gotta», ha detto. Ciò ha sollevato una domanda ovvia, ha continuato Pillinger: «Se si può trattare la gotta, è possibile migliorare la dilatazione mediata dal flusso?»

Il suo team ha risposto a questa domanda con uno studio su 38 pazienti con gotta precedentemente non trattati, somministrando loro colchicina 0,6 mg due volte al giorno per un mese più un inibitore della xantina ossidasi che abbassa l'urato (allopurinolo o febuxostat) per trattarli a un livello target di urato < 6 mg/dL. «Abbiamo visto un aumento della funzione endoteliale, che poi si è normalizzata», ha affermato Pillinger.

Tuttavia, alcuni partecipanti allo studio non hanno risposto. «Erano persone con altre comorbilità cardiovascolari ben consolidate come ipertensione e iperlipidemia» ha specificato. «Penso che alcune persone abbiano solo vasi che sono troppo danneggiati per trarre beneficio semplicemente risolvendo il loro problema di gotta o la loro infiammazione». Ciò significa che i pazienti con gotta devono essere trattati con colchicina in fase iniziale per evitare problemi cardiovascolari, ha aggiunto Pillinger. «Dovremmo arrivare a loro prima che abbiano gli altri problemi» ha detto.

La gestione della gotta, e dei concomitanti problemi cardiovascolari, richiede vigilanza sia durante che tra le riacutizzazioni, ha affermato Pillinger dopo la sua presentazione. «Abbiamo sempre insegnato che i pazienti tra una riacutizzazione e l'altra sono fondamentalmente simili a persone senza gotta, ma ora sappiamo che i pazienti con gotta tra una riacutizzazione e l'altra tendono ad avere quella che si potrebbe chiamare infiammazione 'subclinica': CRP e VES che sono superiori a quelli della popolazione generale, anche se non così eccessivi da poter attirare l'attenzione» ha spiegato.

«Sappiamo anche che molti pazienti, se non tutti, tra una riacutizzazione e l'altra hanno urato depositato all'interno o intorno alle articolazioni, ma il modo in cui questi due si relazionano non è completamente stabilito» ha continuato. Un trattamento migliore entro 3 mesi da una riacutizzazione acuta della gotta può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, ha detto, ma questo si basa su speculazioni più che su dati clinici.

Benefici derivanti dall’effetto antinfiammatorio
«Nella cronicità, sappiamo dagli studi dei cardiologi che la terapia antinfiammatoria dovrebbe ridurre il rischio nella popolazione generale ad alto rischio» ha detto Pillinger. «Non ci sono studi prospettici che confermino che questo approccio funzionerà tra i pazienti affetti da gotta, ma non c'è motivo per cui non dovrebbe funzionare, tranne forse che i pazienti con gotta possono avere un'infiammazione più elevata rispetto alla popolazione generale e avere anche più comorbilità, quindi potrebbero forse essere più resistenti».

Pillinger ha detto che gli studi del suo gruppo e un altro studio condotto da Daniel Solomon presso il Brigham and Women's Hospital di Boston, hanno indicato che le strategie antinfiammatorie nella gotta riducono il rischio cardiovascolare.

«Ed è interessante notare» ha aggiunto «che i nostri dati suggeriscono che l'uso di colchicina può ridurre il rischio non solo nei pazienti con gotta ad alto rischio, ma anche nei pazienti con gotta che iniziano senza CAD [malattia coronarica] ma che sembrano avere meno CAD incidente in trattamento con colchicina. Vedo questo come l'identificazione che i pazienti con gotta sono intrinsecamente ad alto rischio di CAD, anche se in realtà non l’hanno, quindi rappresentano una popolazione per la quale la riduzione dell'infiammazione cronica può aiutare a prevenire la malattia incidente».

Pillinger ha fornito ulteriori prove che la comprensione della relazione tra gotta, riacutizzazioni della gotta e rischio cardiovascolare si sta evolvendo, ha detto Michael Garshick, che ha partecipato alla conferenza ed è capo del programma di cardio-reumatologia presso la NYU Langone di New York.

«Ci sono prove epidemiologiche a sostegno dell'associazione», ha detto Garshick. «Pensiamo che la maggior parte delle condizioni con attivazione del sistema immunitario tendano ad avere un aumentato rischio di una qualche forma di malattia cardiovascolare, ma ritengo che la relazione con la gotta sia stata altamente sottovalutata».

Molti pazienti con gotta tendono ad avere una maggiore prevalenza di problemi cardiometabolici tradizionali, che possono aggravare la relazione, ha aggiunto Garshik. «Tuttavia, direi che in questo sottogruppo di pazienti ciò non è rilevante perché i pazienti con gotta hanno un rischio più elevato di fattori di rischio tradizionali e devono essere trattati in modo mirato per quei fattori di rischio tradizionali».

Mentre le prove cliniche di un legame tra gotta e aterosclerosi potrebbero non essere conclusive, esistono prove circostanziali sufficienti per ritenere che il trattamento della gotta riduca i rischi cardiovascolari, ha aggiunto Garshik. «Alcune delle tecniche di imaging suggeriscono che i cristalli gottosi sono presenti nella placca aterosclerotica dei pazienti con gotta», ha proseguito. Il lavoro di Pillinger, ha detto Garshik, «ci sta mostrando che ci sono diverse vie per sviluppare l'aterosclerosi».

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