Rigurgito mitralico, dopo l'ESC rivincita per MitraClip dal trial COAPT

Nell'ambito di un sottogruppo accuratamente selezionato di pazienti con insufficienza cardiaca e grave rigurgito mitralico secondario, la riparazione della valvola mitralica transcatetere con MitraClip ha ridotto il numero di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca del 47% e le morti per qualsiasi causa del 38% in 24 mesi, rispetto alla sola terapia medica massima.

Nell’ambito di un sottogruppo accuratamente selezionato di pazienti con insufficienza cardiaca e grave rigurgito mitralico secondario, la riparazione della valvola mitralica transcatetere con MitraClip ha ridotto il numero di ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca del 47% e le morti per qualsiasi causa del 38% in 24 mesi, rispetto alla sola terapia medica massima.

Lo ha rivelato uno studio randomizzato, in aperto, presentato alla riunione annuale Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT), a San Diego, e pubblicato contestualmente online sul “New England”.

I risultati principali in termini clinici
Il numero necessario di pazienti da trattare (NNT) per prevenire un ricovero per insufficienza cardiaca (HF) entro 2 anni era di 3; l’NNT per salvare una vita era di 6. Nello studio, denominato COAPT (the Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation Trial) solo circa il 3% dei pazienti ha avuto una complicazione del dispositivo entro 12 mesi dal posizionamento.

I pazienti COAPT hanno avuto rigurgito mitralico secondario di grado 3+ o 4+, con un'area media effettiva di orifizio rigurgitante (EROA) di 41 mm2. I loro ventricoli sinistri erano dilatati, ma non enormi, con un volume medio diastolico ventricolare sinistro di 101 ml/m2. "Stimiamo che si tratti di circa il 10% dei pazienti con insufficienza cardiaca", ha detto il ricercatore capo e cardiologo interventista Gregg W. Stone, docente di Medicina alla Columbia University di New York.

Il posizionamento di MitraClip è stato eseguito in centri ad alto volume da operatori esperti, e i pazienti erano alle dosi massime tollerate di terapia medica orientata alle linee guida sulla gestione degli scompensi cardiaci dell'American College of Cardiology/American Heart Association del 2013. C'è stata una minima variazione nei regimi di trattamento durante il periodo di prova di 2 anni.

Che cosa è cambiato rispetto al Mitra-FR?
Questi parametri contano. Tra i pazienti affetti da scompenso cardiaco che non li hanno inseriti nel recente studio Mitra-FR in Francia, MitraClip non ha ridotto i tassi di mortalità o ospedalizzazione non programmata (vedi).

I ricercatori di COAPT e Mitra-FR hanno affermato che gli studi sono complementari, non conflittuali, perché insieme definiscono pazienti con rigurgito mitralico secondario (MR) che non beneficeranno del dispositivo. Il rigurgito mitralico era meno grave in Mitra-FR, con EROA medio di 31 mm2, ma i ventricoli sinistri erano più dilatati, con un volume telediastolico ventricolare sinistro medio di 135 ml/m2.

I pazienti erano in più regimi ‘real-world’ di farmaci che variavano nel corso dello studio. Inoltre, i tassi di impianto inferiori e le percentuali di complicanze più elevate in Mitra-FR "suggeriscono forse una maggiore esperienza degli operatori COAPT", ha detto Stone, che è anche direttore della ricerca cardiovascolare e dell'insegnamento presso il Centro di Terapia Vascolare Interventistica del New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center. In breve, "si trattava di una popolazione di pazienti diversa da quella che era stata arruolata nel COAPT", ha aggiunto.

Le reazioni alla presentazione, tra entusiasmo e qualche 'timore'
C'è sata grande eccitazione al TCT riguardo al COAPT perché si è dimostrato un beneficio sorprendente per i pazienti che in precedenza avevano poche opzioni.

Molti esperti temono però che il clamore che circonda la sperimentazione annulli il messaggio di fondamentale importanza sulla selezione dei pazienti e che la clip verrà utilizzata nei pazienti con scompenso cardiaco che non si adattano al profilo COAPT.

Si è anche detto che l'immagine emergente del beneficio nei pazienti con meno dilatazione ventricolare ma più rigurgito mitralico deve essere ridimensionata e meglio quantificata.

I numeri dello studio
COAPT ha randomizzato 302 pazienti a MitraClip su un fondo di terapia diretta dalle linee guida e 312 alla sola terapia diretta dalle linee guida. I partecipanti che hanno avuto rigurgito mitralico causato da disfunzione ventricolare sinistra non erano candidati chirurgici e sono rimasti sintomatici nonostante il trattamento ottimale.

Il tasso annualizzato di tutti i ricoveri per HF entro 24 mesi è stato del 35,8% per anno-paziente nel gruppo dispositivi, rispetto al 67,9% per anno-paziente nel gruppo controllo, per una riduzione relativa del 47% (P < 0,001). La morte per qualsiasi causa entro 24 mesi si è verificata nel 29,1% dei pazienti nel gruppo dispositivi e nel 46,1% nel gruppo controllo, con una riduzione del 38% (P < 0,001).

Le riflessioni del ricercatore principale
"Non abbiamo curato i pazienti correggendo il loro rigurgito mitralico. Avevano ancora il 29% di mortalità a 2 anni. Abbiamo però migliorato notevolmente la loro qualità di vita” ha specificato Stone.

L'unico sottogruppo che non ha beneficiato del trattamento era costituito da pazienti con EROA inferiore a 30 mm2 e volume diastolico finale superiore alla mediana di 96 ml/m2”, ha detto Stone, evidenziando che il dato si adattava alla foto emergente. Il grado di rigurgito mitralico è sceso a 1+ o inferiore nell'82% dei pazienti dopo il posizionamento della clip e tale è rimasto nella maggioranza dei sopravvissuti a 2 anni.

Per molto tempo gli esperti di HF hanno ritenuto il rigurgito mitralico solo come un marker di grave disfunzione ventricolare sinistra. Penso invece che il rigurgito secondario qui osservato non sia solo un epifenomeno ma contribuisca alla patofisiologia anormale di questi pazienti, ha concluso Stone.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Stone GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New Engl J Med, 2018 Sep 23. doi: 10.1056/NEJMoa1806640.
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