Rigurgito mitralico secondario, benefici da MitraClip anche nei pazienti ineligibili per i criteri COAPT

Vi sono benefici dalla riparazione della valvola mitrale transcatetere con MitraClip anche nei pazienti con rigurgito mitralico secondario (MR) che sono considerati non idonei all'intervento in base agli stretti criteri di eligibilità delineati dallo studio COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation). È quanto emerge da una nuova analisi real world - i cui risultati sono stati presentati al recente "PCR London Valves" - condotta su dati provenienti da un grande centro di cura terziario italiano.

Vi sono benefici dalla riparazione della valvola mitrale transcatetere con MitraClip anche nei pazienti con rigurgito mitralico secondario (MR) che sono considerati non idonei all’intervento in base agli stretti criteri di eligibilità delineati dallo studio COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation). È quanto emerge da una nuova analisi real world – i cui risultati sono stati presentati al recente “PCR London Valves” - condotta su dati provenienti da un grande centro di cura terziario italiano.

In particolare, si è appurato che meno di un paziente su sette con MR sarebbe idoneo a ricevere la MitraClip in base ai criteri di eleggibilità COAPT. Eppure, questo studio suggerisce che il dispositivo può essere di beneficio anche tra quanti non soddisfano tali criteri.

Sorprendenti differenze nei risultati a 1 anno tra pazienti candidabili e non candidabili
Mentre la grande maggioranza dei pazienti non era ammissibile alla ricezione del dispositivo principalmente perché non erano in terapia medica diretta dalle linee guida, i pazienti COAPT-non ammissibili che alla fine erano stati trattati con MitraClip avevano tassi di mortalità a 1 anno simili a quelli dei pazienti COAPT-ammissibili che pure avevano ricevuto la clip percutanea.

Al contrario, i pazienti COAPT-ineligibili che sono stati trattati con terapia medica hanno ottenuto risultati significativamente peggiori rispetto ai pazienti non idonei che hanno ricevuto il dispositivo.

Le differenze nei risultati a 1 anno sono piuttosto sorprendenti e suggeriscono che «lo studio COAPT è troppo severo nei suoi criteri» ha detto il ricercatore capo Edoardo Zancanaro dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, che ha presentato i nuovi dati al congresso svoltosi a Londra.

I soggetti COAPT-non eligibili trattati con terapia medica orientata alle linee guida avevano un profilo clinico ed ecocardiografico migliore rispetto ai pazienti COAPT-non eligibili che avevano ricevuto il dispositivo, ha aggiunto, eppure «quelli trattati con terapia medica avevano una sopravvivenza molto peggiore a 1 anno rispetto al pazienti trattati con MitraClip».

Un esempio di divergenza tra RCT e real world
I criteri di inclusione COAPT sono stati proposti come uno dei potenziali motivi per cui i risultati differivano così drasticamente dallo studio europeo MITRA-FR. Nel trial COAPT i ricercatori hanno randomizzato 614 pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, MR secondaria da moderata a grave o grave e frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) =/> 20% alla riparazione della valvola mitrale percutanea con MitraClip più una terapia medica ottimale o una terapia medica ottimale da sola.

I severi criteri di inclusione di COAPT sono stati un argomento “caldo” sin dalla pubblicazione dello studio, ha affermato Zancanaro. «Alla fine di una sperimentazione clinica, è molto importante verificare come può essere gestito il paziente quando si tratta di mondo reale. Quanto sono applicabili i criteri nella vita reale?»

Lo studio COAPT, presentato al TCT 2018 e pubblicato contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine”, aveva dimostrato che la riparazione della valvola mitrale transcatetere con MitraClip riduceva significativamente l'endpoint primario delle riospedalizzazione per scompenso cardiaco (HF) e la mortalità a 2 anni.

Nello studio MITRA-FR, tuttavia, non vi era alcuna differenza nel rischio di morte per tutte le cause e di riospedalizzazione non pianificata per HF tra i pazienti trattati con MitraClip e quelli trattati con terapia medica.

L’esperienza e l’analisi dell’Ospedale San Raffaele di Milano
Tra il gennaio del 2016 e il maggio del 2018, Zancanaro e colleghi hanno identificato 292 pazienti con MR secondaria trattata presso il loro istituto. Di questi, 66 sono stati esclusi in base alla gravità della MR mentre altri 40 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico.

Per i restanti 186 pazienti con MR secondaria non in grado di sottoporsi a chirurgia valvolare mitralica, 149 sarebbero stati considerati non ammissibili in base ai criteri COAPT. Terapia medica inadeguata, LVEF inferiore al 20% (o maggiore del 50%) e anatomia erano i motivi più comuni per cui i pazienti sarebbero stati esclusi. Ciò ha portato ad avere 37 pazienti idonei per MitraClip in base ai criteri COAPT (e tutti e 37 hanno ricevuto il dispositivo).

Dei 149 pazienti che non soddisfacevano i criteri di inclusione COAPT, 108 sono stati trattati con MitraClip, 30 con terapia medica e 11 sono stati sottoposti a sostituzione della valvola mitrale transcatetere. A 1 anno, come accennato, i pazienti COAPT-ineligibili che alla fine sono stati trattati con MitraClip hanno avuto esiti significativamente migliori rispetto ai pazienti non idonei trattati con terapia medica.

In totale, l'83,3% dei pazienti non idonei secondo i criteri COAPT che hanno ricevuto terapia medica diretta dalle linee guida erano vivi a 1 anno rispetto al 90,7% dei pazienti COAPT-ineligibili che hanno ricevuto il dispositivo (P <0,001).

La sopravvivenza a 1 anno tra i pazienti idonei per i criteri COAPT che hanno ricevuto la MitraClip è stata del 91,9%, che non era statisticamente diversa rispetto ai pazienti non idonei stando ai criteri del trial che hanno comunque ricevuto il dispositivo (P = 0,573).

In precedenza, i ricercatori del MITRA-FR avevano suggerito che il loro trial rappresentasse una pratica più "reale" rispetto al COAPT. A tale proposito, Zancanaro ha osservato che MITRA-FR aveva suggerito risultati equivalenti tra terapia medica e MitraClip nella RM secondaria ma che «per noi i risultati non sono gli stessi».

Auspicato un maggiore impiego del dispositivo
MitraClip è in uso da oltre un decennio in Europa e negli Stati Uniti sulla base di studi randomizzati condotti su pazienti con MR primaria (degenerativa). La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha esteso l'indicazione per MitraClip negli Stati Uniti, a marzo, ai pazienti con HF che hanno una MR funzionale da moderata a grave nonostante il trattamento con una terapia medica ottimale.

In Europa, la riparazione percutanea “edge-to-edge” in pazienti con MR secondaria è un'indicazione di classe IIb (livello di evidenza C).  Zancanaro ha sottolineato che i pazienti con MR secondaria vengono indirizzati al suo team cardiaco per la valutazione e, seppure cerchino di aderire ai criteri di ammissibilità COAPT, non sono eccessivamente rigidi a tale riguardo.

«Pensiamo davvero che i criteri del trial dovrebbero essere seguiti, ma non così rigorosamente» ha detto. «MitraClip è davvero un buon dispositivo e dovremmo implementarlo in qualche modo nella MR secondaria perché offre davvero buoni risultati».

Zancanaro E, Buzzati N, Denti P, et al. Applicability of the COAPT trial in the real world. Presented at: PCR London Valves. November 17, 2019. London, England.