Rivascolarizzazione del miocardio, cosa cambia nelle nuove Linee Guida congiunte ESC/EACTS

In concomitanza con la loro presentazione a Monaco di Baviera durante l'edizione 2018 del Congresso dell'European Society of Cardiology (ESC), sono state pubblicate online sull'European Heart Journal (1) e sul sito web dell'ESC le linee guida aggiornate sulla rivascolarizzazione del miocardio, redatte congiuntamente con l'EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery).

In concomitanza con la loro presentazione a Monaco di Baviera durante l’edizione 2018 del Congresso dell’European Society of Cardiology (ESC), sono state pubblicate online sull’European Heart  Journal (1) e sul sito web dell’ESC le linee guida aggiornate  sulla rivascolarizzazione del miocardio, redatte congiuntamente con l’EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery).

Rivalutazione del trattamento dell'infarto NSTEMI instabile e dello shock cardiogeno, utilizzo di stent a rilascio di farmaco nell'angioplastica coronarica (PCI), approccio radiale (anziché femorale) alla chirurgia (pur con alcuni doverosi distinguo): questo il tema di alcune delle raccomandazioni implementate in questo corposo aggiornamento delle linee guida.

Update necessario rispetto alle versioni precedenti delle Linee Guida
Come ha ricordato ai nostri microfoni il prof. Francesco Romeo (Direttore Cattedra Cardiologia - Roma Tor Vergata) “...l'aggiornamento si è reso necessario per l'accumulo di nuovi dati che hanno reso necessaria la rivalutazione dello stato dell'arte sull'angina cronica stabile, le sindromi coronariche acute e alcuni particolari subset di sindromi coronariche acute quali lo shock cardiogeno” (per la videointervista completa al prof. Romeo sulle novità principali delle Linee Guida, clicca qui).

Il prof. Wijns (National University of Ireland, Galway), coordinatore del lavoro di aggiornamento di queste linee guida, ha aggiunto:”Queste non sono linee guide fatte da cardiologi interventisti per cardiologi interventisti, nè da cardiologi per I cardiologi. Queste linee guida coinvolgono davvero, invece, l'intero team deputato alla cura dei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS)”.

Approfondimento di alcune novità introdotte dalle nuove Linee Guida
La Task Force responsabile dell'implementazione del documento ha effettuato numerose variazioni alle raccomandazioni vigenti nella versione precedente delle linee guida, pubblicata nel 2014, introducendo numerose aggiunte e, in alcuni casi, provvedendo ad abbassare o ad alzare la forza delle raccomandazioni in questione (fig.1-2).

Lasciando al lettore la fruizione del documento originale per I dovuti aggiornamenti e, in ragione della sua compendiosità, focalizzeremo la nostra attenzione su alcuni aspetti e alcune novità introdotte dalle nuove Linee Guida.

Come scegliere tra chirurgia cardiaca a cuore aperto e stent?
L'intervento di rivascolarizzazione del miocardio può essere effettuato nei pazienti con coronaropatia ischemica stabilizzata (cronica) o con evento acuto (attacco cardiaco), allo scopo di migliorare la circolazione del sangue a livello cardiaco, ridurre il dolore toracico (angina) e migliorare la sopravvivenza.

Esistono due tipologie di intervento di rivascolarizzazione del miocardio: la chirurgia cardiaca a cuore aperto per bypassare le arterie ostruite (bypass aorto-coronarico:CABG) e l'intervento di angioplastica coronarica (PCI) per disostruire le arterie con uno stent.

Coinvolgimento attivo dei pazienti nella scelta medica da attuare
I pazienti dovrebbero essere coinvolti nella scelta della procedura chirurgica da utilizzare, ribadiscono le nuove Linee Guida. E' necessario, secondo gli estensori del documento, che I pazienti ricevano informazioni evidence-based chiare, con una terminologia a loro accessibile, che sia in grado di spiegare I rischi e I benefici delle due procedure nel breve e nel lungo termine in termini di sopravvivenza, sollievo dal dolore toracico, qualità della vita, e possibilità di andare incontro a nuovo intervento. In assenza di situazioni di emergenza, I pazienti dovrebbero avere il tempo per riflettere sulla scelta e cercare un secondo parere medico. I pazienti hanno il diritto di ottenere informazioni sul livello di esperienza del medico e della struttura ospedaliera nello svolgimento di tali procedure di intervento.

Orientamento della scelta chirurgica in base al punteggio SYNTAX  (nuova raccomandazione classe I)
Gli esiti delle due procedure chirurgiche sopra descritte variano a seconda della complessità anatomica della malattia coronarica. Questa è classificata in base al punteggio SYNTAX, che predice se l'intervento di PCI è in grado di assicurare una sopravvivenza paragonabile a quella fornita dall'intervento di bypass. Nei pazienti con malattia meno complicata, entrambe le tecniche chirurgiche danno luogo ad esiti a lungo termine paragonabile. Nei pazienti con malattia più complessa, invece, la sopravvivenza a lungo termine è migliore con il ricorso al bypass. Inoltre, I pazienti con comorbilità diabetica presentano esiti a lungo termine migliori grazie all'intervento di bypass anche in presenza di malattia meno complessa.

Importanza della multidisciplinarietà nell'orientare la scelta di intervento
Sarebbe opportuno un consulto tra cardiologi, chirurghi cardiaci e anestesisti, in seno al team di cardiologia coinvolto in queste procedure, in presenza di pazienti con coronaropatia cronica e anatomia coronarica complessa, sempre nel rispetto delle preferenze del paziente da operare.

Accorgimenti da considerare nella scelta di intervento nei pazienti con malattia stabilizzata
Nei pazienti con malattia stabilizzata, un altro aspetto da considerare, quando si deve scegliere la procedura chirurgica, è se è possibile bypassare o inserire uno stent all'interno di tutte le arterie ostruite, un quanto ciò migliora sia la sintomatologia che la sopravvivenza. Dovrebbe essere accordata la preferenza, in primis, alla procedura che abbia le maggiori probabilità di successo nel raggiungere la cosiddetta rivascolarizzazione completa.

Accorgimenti da considerare nella scelta dell'intervento di angioplastica coronarica mediante stent
In questo caso, dovrebbero essere utilizzati in tutte le procedure chirurgiche effettuate stent che rilascino un farmaco in grado di prevenire la formazione di coaguli, gli attacchi cardiaci e il ricorso a nuova chirurgia. Gli stent bioriassorbibili dovrebbero essere utilizzati solo nei trial clinici.

Trattamento infarto del miocardio NSTEMI stabilizzato (nuova raccomandazione classe I)
Va considerato alla stregua dell'infarto STEMI per cui la strategia di rivascolarizzazione deve basarsi sugli stessi principi dell'infarto STEMI

Trattamento pazienti con shock cardiogeno (nuova raccomandazione classe III)
Lo shock cardiogeno è una condizione medica molto grave, che insorge molto spesso a seguito di un infarto del miocardio e si caratterizza per una ridotta capacità ventricolare, per cui Il paziente viene arriva in ospedale con forme di ipotensione molto gravi. E' causa di mortalità molto elevata, superiore al 50%.

Le nuove linee guida sconsigliano il ricorso alla rivascolarizzazione di routine delle lesioni nonculprit (ovvero quelle che non si manifestano sulla sola arteria “colpevole” dell'infarto in atto).

Questo nuovo orientamento si fonda sui risultati del trial CULPRIT-SHOCK, pubblicato lo scorso anno, che ha dimostrato, in pazienti con coronaropatia multivasale e shock cardiogeno, un rischio composito di morte o insufficienza renale grave inferiore nei pazienti inizialmente sottoposti ad intervento di PCI della sola lesione culprit rispetto a quelli sottoposti a PCI multivasale (2).

Approccio radiale da preferire a quello femorale come standard nella PCI (nuova raccomandazione di classe I)...con alcuni distinguo.

Le nuove linee guida raccomandano l'accesso radiale come lo standard procedurale da utilizzare negli interventi di PCI, in luogo dell'approccio femorale.

A tal riguardo, però, il prof. Romeo ha tenuto a sottolineare come tale decisione sia stata presa tenendo in considerazione il fatto che la generazione di giovani cardiologi non ha grande dimestichezza con l'approccio femorale e che le complicanze locali derivanti da un approccio femorale non ben eseguito possono essere superiori a quanto osservabile con l'approccio radiale.

Ciò detto, il prof. Romeo ha però ricordato come non sempre sia possibile ricorrere all'approccio radiale:”in pazienti con shock cardiogeno, ad esempio, affetti da patologia complessa e necessitanti di sistemi di assistenza ventricolare, non si può prescindere dall'adozione ad un approccio di intervento femorale, anziché radiale, perchè per quest'ultima via i sistemi di assistenza non possono essere applicati”.

Pertanto, l'approccio femorale rimane quello elettivo di scelta da riservare alle situazioni più gravi e complesse.
 .
Terapia farmacologica antitrombotica: le novità contenute in queste linee guida
Per quanto ESC avesse già provveduto lo scorso anno ad effettuare un update complessivo delle linee guida sull'impiego dei farmaci antipiastrinici e antitrombotici (3), segnaliamo, per dovere di cronaca in questa rassegna le novità sulla terapia farmacologica di quest'ultimo aggiornamento delle linee guida sulla rivascolarizzazione miocardica.

In primis, le linee guida consigliano il ricorso ai nuovi anticoagulanti orali (NOAC), da preferire a quelli vecchi nei pazienti con fibrillazione atriale (AF) non valvolare, necessitanti di trattamento anticoagulante e antipiastrinico (raccomandazione di classe IIA).

In caso di utilizzo di dabigatran, sarebbe da preferire il dosaggio di 150 mg, quando in combinazione con singolo agente antipiastrinico (raccomandazione di classe IIA).

E' data facoltà ai medici di ridurre la posologia con farmaci inibitori di P2Y12 dopo ACS, previo test della funzione piastrinica (raccomandazione di classe IIB).

Da ultimo, le linee guida raccomandano il ricorso a cangrelor in pazienti naive agli inibiotori di P2Y12 sottoposti a PCI e all'impiego di inibitori della glicoproteina Iib/IIIA in pazienti naive agli inibitori di P2Y12 con ACS, sottoposti a PCI (raccomandazioni di classe IIB).

Bibliografia
1)    2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
2)    Thiele H et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock N Engl J Med 2017; 377:2419-2432
3)    Valgimigli M et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2017;Epub ahead of print.