Rivascolarizzazione per arteriopatia periferica, prevenzione migliore di eventi ischemici se all'aspirina si associa rivaroxaban. #ACC2020

Cardio

Tra i pazienti affetti da malattia arteriosa periferica (PAD) sottoposti a rivascolarizzazione, una combinazione di rivaroxaban (inibitore diretto del fattore Xa) e aspirina a basso dosaggio Ŕ superiore alla sola aspirina per la prevenzione di ischemia acuta degli arti, amputazione, eventi cardiovascolari (CV) e ictus. Presentati nel corso dell'American College of Cardiology 2020 Scientific Session (ACC.20) e pubblicati online sul "New England Journal of Medicine", sono questi i risultati dello studio VOYAGER PAD, che rafforzano i risultati dello studio COMPASS mostrando il beneficio a lungo termine della terapia di combinazione in una grande popolazione con sola PAD.

Tra i pazienti affetti da malattia arteriosa periferica (PAD) sottoposti a rivascolarizzazione, una combinazione di rivaroxaban (inibitore diretto del fattore Xa) e aspirina a basso dosaggio è superiore alla sola aspirina per la prevenzione di ischemia acuta degli arti, amputazione, eventi cardiovascolari (CV) e ictus. Presentati nel corso dell’American College of Cardiology 2020 Scientific Session (ACC.20) sono questi i risultati dello studio VOYAGER PAD, che rafforzano i risultati dello studio COMPASS mostrando il beneficio a lungo termine della terapia di combinazione in una grande popolazione con sola PAD.

«Anche molto tempo dopo l'intervento, i pazienti PAD che hanno avuto la rivascolarizzazione hanno un rischio aumentato di 4 volte di ischemia acuta degli arti rispetto a quelli che non sono mai stati sottoposti rivascolarizzazione, e non tornano mai al profilo di rischio di un paziente stabile con PAD» ha osservato Marc P. Bonaca, della University of Colorado School of Medicine di Aurora), primo autore dello studio.

Come ha dimostrato VOYAGER PAD, la somministrazione due volte al giorno di rivaroxaban più aspirina ha provocato un minor numero di casi di ischemia acuta rispetto alla sola aspirina, una differenza che era evidente già 3 mesi dopo la randomizzazione. Inoltre, si è registrato un aumento approssimativo di sei volte del numero di eventi ischemici impediti rispetto alle emorragie causate.

Il protocollo dello studio VOYAGER-PAD
Per lo studio VOYAGER PAD, Bonaca e colleghi hanno arruolato 6.564 pazienti PAD provenienti da 34 paesi che erano sintomatici e avevano subito una rivascolarizzazione degli arti negli ultimi 10 giorni. I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina 100 mg al giorno o a ricevere placebo più aspirina 100 mg al giorno.

Nonostante le comorbilità significative come il diabete e l'ipertensione, e una grande coorte di fumatori attivi, meno di un terzo dei pazienti aveva una coronaropatia (CAD) nota e solo l'11% aveva avuto un infarto del miocardio o una rottura di placca aterosclerotica.

La maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a rivascolarizzazione degli arti per la claudicazione e il dolore alle gambe, con solo circa un quarto di tutti i pazienti affetti da ischemia critica agli arti (CLI). Sono stati utilizzati stent e palloncini in circa due terzi delle procedure, mentre il rimanente terzo dei casi ha richiesto un intervento chirurgico aperto. Clopidogrel è stato utilizzato a discrezione del medico curante e ammontava al 51% della popolazione trattata.

Riduzione del rischio relativo e assoluto in costante aumento nel tempo
A un follow-up mediano di 28 mesi, l'incidenza dell'endpoint primario composito (ischemia acuta degli arti, amputazione importante per causa vascolare, infarto, ictus ischemico o morte cardiovascolare) è stata del 17,3% nel gruppo rivaroxaban più aspirina e del 19,9% nel gruppo aspirina e placebo (HR 0,85; IC al 95% 0,76-0,96).

Per contestualizzare la relativa riduzione del rischio, a 6 mesi vi era una riduzione del rischio assoluto dell'1,5% e un numero di pazienti da trattate (NNT, needed-to-treat) di 55. A 12 mesi, c'è stata una riduzione del rischio del 2% e un NNT di 50 e, a 3 anni, c'è stata una riduzione del 2,6% del rischio e un NNT di 39.

Tra i singoli componenti dell'endpoint primario, Bonaca ha mostrato che c'era un pattern di coerenza in cui i pazienti rivaroxaban avevano tassi statisticamente significativi più bassi di tutti gli eventi tranne la morte CV. C'è stato anche un costante vantaggio di rivaroxaban tra i sottogruppi chiave, compresi quelli con CLI.

Il tasso di sanguinamento maggiore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) non differiva significativamente, al 2,65% con rivaroxaban e 1,87% con aspirina (HR 1,43; IC al 95% 0,97-2,12). C'è stata, tuttavia, una maggiore incidenza dell'esito secondario della sicurezza di sanguinamento maggiore ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis).

A 3 anni, il sanguinamento maggiore ISTH si è verificato nel 5,9% nel gruppo rivaroxaban contro il 4,1% del gruppo solo aspirina (HR 1,42; IC al 95% 1,10-1,84), che rappresenta un aumento assoluto del rischio dello 0,60% all'anno.

Qual è il rapporto rischio/beneficio di questo regime farmacologico di combinazione?
Secondo Bonaca, per ogni 10.000 pazienti con PAD che richiedono la rivascolarizzazione, il trattamento per 1 anno con rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina comporterebbe la prevenzione di 181 eventi ischemici al prezzo di 29 emorragie maggiori TIMI, senza aumentare il rischio di emorragia intracranica o sanguinamento fatale.

Bonaca, infine, ha affermato che questi risultati chiariscono anche come il momento appropriato per iniziare la combinazione rivaroxaban e aspirina in questa popolazione è subito dopo la rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica degli arti, dal momento che i pazienti che iniziano i regimi farmacologici mentre sono in ospedale sono più propensi ad assumerla ancora a lungo termine.


Bonaca MP, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med, 2020 Mar 28. doi: 10.1056/NEJMoa2000052 [Epub ahead of print]
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