Sanguinamenti maggiori? Rari con doppia terapia antiaggregante a breve termine post-TIA o ictus minore

Il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti trattati con clopidogrel e aspirina (ASA) è risultato basso nei pazienti trattati con terapia antiaggregante dopo un ictus ischemico minore o un attacco ischemico transitorio (TIA) acuto, sebbene il trattamento combinato (doppia terapia antiaggregante, DAPT) presentasse un rischio leggermente maggiore di emorragie maggiori rispetto all'ASA da sola, secondo un'analisi secondaria dello studio POINT di 90 giorni, pubblicata online su "JAMA Neurology".

Il rischio di sanguinamento maggiore nei pazienti trattati con clopidogrel e aspirina (ASA) è risultato basso nei pazienti trattati con terapia antiaggregante dopo un ictus ischemico minore o un attacco ischemico transitorio (TIA) acuto, sebbene il trattamento combinato (doppia terapia antiaggregante, DAPT) presentasse un rischio leggermente maggiore di emorragie maggiori rispetto all'ASA da sola, secondo un'analisi secondaria dello studio POINT di 90 giorni, pubblicata online su “JAMA Neurology”.

In tale analisi un'emorragia maggiore si è verificata nello 0,2% dei pazienti nel gruppo trattato con sola ASA e nello 0,9% dei pazienti trattati con clopidogrel e ASA (hazard ratio 3,57, p = 0,003) nelle analisi as-treated (AT), riportano gli autori, coordinati da J. Donald Easton, della University of California San Francisco.

Vi sono state sette emorragie intracraniche, di cui due nel gruppo ASA da sola e cinque nel gruppo clopidogrel e ASA, e quattro emorragie fatali, di cui una nel gruppo sola ASA e tre nel gruppo clopidogrel più ASA, riferiscono i ricercatori, aggiungendo che la posizione più comune delle emorragie maggiori era a livello del tratto gastrointestinale.

La ricerca in precedenza ha valutato la DAPT in pazienti con malattia cerebrovascolare e ha dimostrato alti tassi di emorragia intracerebrale, osservano Easton e colleghi. «Quindi i medici sono divenuti molto riluttanti a usare i trattamenti di combinazione».

La metodologia dell’analisi
Il gruppo di Easton ha valutato 2.421 pazienti nel gruppo trattato con ASA e 2.398 nel gruppo trattato con ASA e clopidogrel in 269 centri di 10 Paesi in Europa, Nord America e Australasia per una media di 90 giorni.

La coorte era per il 45% di sesso femminile e aveva un'età media di 65 anni. Poco più del 98% della coorte è stata inclusa nel gruppo di analisi AT. Le analisi per intenzione al trattamento (ITT) sono state condotte come analisi secondarie.

Tutti i pazienti hanno ricevuto l'ASA in aperto in dosi da 50 a 325 mg/die. Ai pazienti è stato assegnato il placebo o il clopidogrel. Per il clopidogrel, la dose di carico era di 600 mg al giorno 1 e poi di 75 mg al giorno per i successivi 2-90 giorni.

Le analisi di sicurezza primaria sono state AT, raggruppando i pazienti in base al farmaco di studio a loro assegnato. Gli autori hanno valutato i pazienti con ictus ischemico acuto minore o TIA ad alto rischio che sono stati randomizzati entro 12 ore dall'esordio dei sintomi e quindi seguiti per 90 giorni.

Qual è il ‘take-home message’ per la pratica clinica?
Una limitazione dello studio era il piccolo numero di sanguinamenti maggiori usati per valutare i fattori di rischio di sanguinamento, che poteva essere dovuto al periodo di follow-up di 90 giorni» rilevano gli autori.

«Tuttavia, il fatto che ci siano stati pochi sanguinamenti maggiori è rassicurante in una popolazione con ischemia cerebrale acuta e alto rischio di lesioni ischemiche in evoluzione» osservano.

Shreyansh Shah, del Duke University Medical Center di Durham, sottolinea il valore del messaggio principale dello studio. «Il trattamento a breve termine con doppia terapia antipiastrinica nei pazienti con TIA e ictus minore è efficace nel ridurre il rischio di ictus ricorrente senza causare un aumento clinicamente significativo del rischio di emorragia».

G.O.

Tillman H, Johnston SC, Farrant M, et al. Risk for Major Hemorrhages in Patients Receiving Clopidogrel and Aspirin Compared With Aspirin Alone After Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke: A Secondary Analysis of the POINT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019 Apr 29. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0932. [Epub ahead of print]
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