Sanguinamenti più frequenti nelle donne dopo intervento coronarico percutaneo. Dal GLOBAL LEADERS

Le donne possono avere esiti ischemici simili dopo l'attuale intervento coronarico percutaneo (PCI) rispetto agli uomini, ma continuano ad avere rischi di sanguinamento aumentati indipendentemente dal regime antipiastrinico assegnato. È quanto dimostra mostra un'analisi di sottogruppi dello studio GLOBAL LEADER, pubblicata online su "JAMA Cardiology".

Le donne possono avere esiti ischemici simili dopo l’attuale intervento coronarico percutaneo (PCI) rispetto agli uomini, ma continuano ad avere rischi di sanguinamento aumentati indipendentemente dal regime antipiastrinico assegnato. È quanto dimostra mostra un'analisi di sottogruppi dello studio GLOBAL LEADER, pubblicata online su “JAMA Cardiology”.

Durante i 2 anni di follow-up nello studio neutrale, il rischio di mortalità per tutte le cause/nuovo infarto miocardico a onde Q (endpoint primario di efficacia) non differiva per genere dopo aver tenuto conto delle differenze di base.
Le donne, tuttavia, avevano maggiori probabilità rispetto agli uomini di sviluppare sanguinamento BARC di tipo 3 o 5 e ictus emorragico, secondo i ricercatori.

Il genere non ha interagito in modo significativo con la relativa sicurezza ed efficacia dei diversi regimi antipiastrinici valutati nello studio.
Il messaggio clinico «è che quando si prescrive un trattamento antipiastrinico a una donna ci si possono attendere più emorragie, quindi come medico occorre sicuramente prestare attenzione a questa eventualità» ha detto l'autore senior Patrick Serruys, dell’Imperial College di Londra (UK).

«Per questo motivo, occorre guardare con attenzione l'indice di massa corporea e altri indici analoghi per valutare si è modo di mantenere l'effetto anti-ischemico senza aumentare il rischio di sanguinamento».

Detto questo, «non è facile personalizzare nulla sul campo» ha detto, suggerendo che l'uso di una dose più bassa di ticagrelor, per esempio, potrebbe essere una soluzione. «Oltre a ciò, bisogna avvertire le donne che sono più inclini al sanguinamento rispetto agli uomini e, come medici, va data più attenzione a questo aspetto».

Cautela nell’impiego dei potenti inibitori P2Y12
Pubblicati lo scorso anno, i principali risultati di GLOBAL LEADERS , il più grande studio contemporaneo di PCI su tutti i pazienti trattati, hanno mostrato che continuare con il solo ticagrelor dopo 1 mese di ticagrelor più aspirina non era superiore alla doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina più clopidogrel (in pazienti stabili) o ticagrelor (in pazienti con ASC) per 12 mesi seguiti da un anno di monoterapia con aspirina in termini di endpoint primario di morte per tutte le cause o nuovo infarto miocardico a onde Q a 2 anni.

Precedenti studi hanno indicato che le donne hanno esiti ischemici peggiori e più sanguinamento dopo PCI rispetto agli uomini. Quindi, in un'analisi di sottogruppo prespecificata, pubblicata online con l'autore principale Ply Chichareon, Amsterdam UMC, i ricercatori di GLOBAL LEADERS hanno esplorato se il genere avesse un impatto sui risultati.

Dei 15.968 pazienti inclusi nell'analisi, il 23,3% erano donne. Queste erano in media più anziane, avevano maggiori probabilità di avere diabete, ipertensione e compromissione della funzionalità renale e meno probabilità di fumare o di avere avuto un precedente infarto miocardico, PCI o CABG.

Dopo aver tenuto conto di queste e altre differenze di base, le donne non avevano un rischio più elevato di mortalità per tutte le cause/nuovo infarto miocardico a onde Q a 2 anni rispetto agli uomini (HR aggiustato 1,00; IC al 95% 0,83-1,20). Non c'erano inoltre differenze per una varietà di altri outcome clinici.

Le donne, tuttavia, presentavano rischi più elevati di sanguinamento BARC di tipo 3 o 5 (2,99% vs 1,85%; HR aggiustato 1,32; IC al 95% 1,04-1,67) e ictus emorragico (0,36% vs 0,08%; HR aggiustato 4,76; IC al 95% 1,92-11,81). Tali rischi elevati sono stati per lo più evidenti durante il primo anno di follow-up, scomparendo tra 1 e 2 anni.

«Le donne sanguinano di più dopo PCI qualunque sia il trattamento e tale aumento del rischio non è trascurabile» ha detto Serruys.
Durante l'intero follow-up di 2 anni, il genere del paziente non ha interagito con l’efficacia e la sicurezza relativa delle strategie antipiastriniche rispetto allo studio. Ma a 1 anno, la monoterapia con ticagrelor era associata a un minor rischio di sanguinamento BARC di tipo 3 o 5 rispetto alla DAPT negli uomini (HR 0,72; IC al 95% 0,53-0,98) ma non nelle donne (HR 1,23; IC al 95% 0,80-1,89 ; P = 0,045 per l'interazione per genere).

Tale interazione era principalmente dovuta a un rischio di sanguinamento più elevato nelle donne con CAD stabile che stavano ricevendo la monoterapia con ticagrelor, osservano gli autori.

«Anche se mancano le prove a sostegno dell'uso di routine di potenti inibitori P2Y12 in CAD stabile, la prescrizione off-label è arrivata al 34%» scrivono.

«L’update 2017 della Società Europea di Cardiologia focalizzato sulla DAPT ha dato una raccomandazione di classe IIb per la considerazione di un potente inibitore P2Y12 in pazienti con CAD stabile sottoposti a PCI dopo aver tenuto conto del rischio ischemico e di sanguinamento. Il nostro studio suggerisce che i potenti inibitori P2Y12 dovrebbero essere usati con cautela nelle donne che presentano CAD stabile».

Punteggi di rischio emorragico da rivedere
I ricercatori hanno anche studiato l'aderenza al trattamento, scoprendo che le donne avevano meno probabilità di essere complianti a partire da 3 mesi e oltre. A 2 anni, l'adesione era dell'85,9% negli uomini e dell'83,5% nelle donne (P  <0,001).

Gli autori sottolineano che tale differenza è coerente con precedenti studi di registro che dimostrano che l'interruzione della terapia antipiastrinica è più comune nelle donne, guidata da sanguinamento o dispnea, entrambi i quali sono stati osservati più frequentemente nelle pazienti di genere femminile in GLOBAL LEADERS. «Questa osservazione dovrebbe incoraggiare i medici a valutare attentamente il rischio e i benefici dell'uso del ticagrelor nelle donne» affermano Chichareon e colleghi.

Gli autori sottolineano che anche se il genere femminile è stato identificato come un predittore indipendente di sanguinamento dopo PCI, i punteggi di rischio progettati per prevedere l'emorragia, come gli strumenti PARIS e PRECISE DAPT, non lo includono come variabile.

Questa nuova analisi conferma, affermano gli autori, che anche nel contesto della potente inibizione P2Y12, il genere femminile rimane associato a sanguinamento maggiore dopo PCI.

«Pertanto, i nostri risultati mettono in discussione la capacità predittiva dei punteggi di rischio emorragico in cui il genere non è incluso e sottolinea la necessità di convalida esterna dei punteggi di rischio emorragici nella pratica PCI contemporanea» scrivono.

Chichareon P, et al. Association of Sex With Outcomes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Subgroup Analysis of the GLOBAL LEADERS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol, 2019 Nov 6. doi: 10.1001/jamacardio.2019.4296. [Epub ahead of print]
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