Scompenso acuto, furosemide IV entro un'ora riduce la mortalitÓ ospedaliera

Nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca acuta (AHF) che arrivano nel dipartimento di emergenza (ED), la somministrazione endovenosa (IV) di furosemide entro un'ora Ŕ associata in modo indipendente a una minore mortalitÓ ospedaliera. ╚ quanto risulta dallo studio osservazionale REALITY-AHF, pubblicato sul "Journal of the American College of Cardiology".

Nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca acuta (AHF) che arrivano nel dipartimento di emergenza (ED), la somministrazione endovenosa (IV) di furosemide entro un'ora è associata in modo indipendente a una minore mortalità ospedaliera. È quanto risulta dallo studio osservazionale REALITY-AHF, pubblicato sul “Journal of the American College of Cardiology”.

Peraltro solo un terzo di questi pazienti viene trattato entro la prima ora, rileva lo studio. «Questo è stato il risultato più sorprendente per noi, perché presumevamo di fare molto meglio» dichiarano gli autori, guidati da Yuya Matsue del Kameda Medical Center di Kamogawa (Giappone). «Non sappiamo esattamente che cosa provochi questo ritardo» aggiungono «ma i nostri risultati suggeriscono che trattiamo rapidamente i casi di AHF molto evidente, ma quando la diagnosi non è chiara in base ai sintomi, si perde tempo anche se i pazienti potrebbero essere ad alto rischio».

L’ED è uno "stadio importante" per i pazienti ospedalizzati con AHF acuto, sottolineano gli autori. Più di un milione di pazienti che vi viene visitato ogni anno negli Stati Uniti coinvolge soggetti con AHF e, nella maggior parte dei casi, determina un ricovero ospedaliero.

«L'importanza della fase nell’ED nella gestione dell'AHF è diventata sempre più evidente in quanto recenti studi post hoc hanno evidenziato che, nonostante le caratteristiche del paziente siano importanti, l'efficacia di qualsiasi intervento o trattamento può dipendere dal fattore tempo» scrivono gli autori. Anche le recenti linee guida e raccomandazioni sullo scompenso cardiaco (HF) sottolineano l'importanza di una diagnosi immediata e del trattamento dei pazienti che si presentano con un AHF.

Decisivo un “time-to-furosemide” (D2F) inferiore a 60 minuti
Lo studio prospettico REALITY-AHF ha valutato l'associazione tra il tempo al trattamento con il diuretico dell’ansa e l’outcome clinico nei pazienti con AHF ammessi attraverso l’ED di 20 Centri giapponesi.

Il tempo “da porta a furosemide” (door-to-furosemide, D2F) è stato definito come il tempo dall'arrivo del paziente all’ED fino alla prima iniezione IV di furosemide. Un trattamento precoce è stato definito come un tempo D2F inferiore a 60 minuti, mentre un trattamento non precoce come tempo D2F pari o superiore a 60 minuti. L'outcome primario era la mortalità intraospedaliera per tutte le cause.

Tra i 1.291 pazienti con AHF trattati con furosemide IV entro 24 ore dall’arrivo nell’ED, il tempo medio D2F è risultato di 90 minuti (range interquartile: 36-186 min), con 481 pazienti (37,3%) nel gruppo con trattamento precoce e 810 (62,7%) nel gruppo con trattamento non precoce.

I pazienti che avevano ricevuto la furosemide IV in anticipo mostravano maggiori probabilità di essere arrivati in ambulanza e avevano più evidenti segni di congestione rispetto a quelli trattati più tardi. La mortalità intraospedaliera è stata significativamente più bassa nei pazienti del gruppo trattato precocemente rispetto al gruppo non trattato precocemente (2,3% vs 6,0%; P = 0,002).

Sebbene il tasso di mortalità sia aumentato in entrambi i gruppi, così come indicato dal punteggio di rischio delle “Get With the guidelines-Heart Failure” (GWTG-HF), un tasso di mortalità più basso nel gruppo con trattamento precoce rispetto a quello del gruppo con trattamento non precoce è stato «osservato costantemente in tutti i quartili», con la differenza di rischio assoluto che aumentava al crescere del quartile del punteggio di rischio GWTG-HF.

All'analisi multivariata, il trattamento precoce è rimasto significativamente associato a una minore mortalità intraospedaliera (odds ratio: 0,39; 95% CI 0,20-0,76; P = 0,006).

Secondo gli autori, un reperto «nuovo e interessante» è l'osservazione che l'associazione tra il tempo D2F e la mortalità potrebbe non essere lineare. «Nelle prime ore dopo l'arrivo nell’ED, la mortalità è aumentata notevolmente quando il tempo D2F era ritardato, ma questo effetto si è livellato dopo circa 100 minuti» spiegano. «Questi risultati potrebbero supportare la finestra temporale attualmente raccomandata da 30 a 60 minuti dopo l'arrivo nell'ED per l'inizio della gestione dei pazienti con AHF».

«Occorre essere il più veloce possibili quando valutiamo e iniziamo a trattare i pazienti con AHF nell’ED» ribadiscono Matsue e colleghi. In ogni caso, pur essendo convinti che il trattamento precoce possa migliorare l'esito dei pazienti con AHF, gli autori specificano che occorrono più dati che replichino i loro risultati prima di raccomandare un trattamento precoce a tutti i pazienti con AHF. Infine, fanno notare, «non è chiaro se sia più importante la diagnosi precoce o il trattamento precoce».

G.O.

Bibliografia:
Matsue Y, Damman K, Voors AA, et al. Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2017;69(25):3042-51.
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