Scompenso cardiaco acuto congestizio, alta bilirubina diretta (e non totale) fattore predittivo di rischio

Cardio

Secondo una ricerca pubblicata online sull'American Journal of Cardiology, un valore elevato di bilirubina diretta (DB) in pazienti con scompenso cardiaco acuto congestizio (ADHF) rappresenta un fattore predittivo e prognostico indipendente superiore a quello della bilirubina totale (TB). La DB può quindi essere utile per un'ulteriore stratificazione del rischio nell'ADHF.

Secondo una ricerca pubblicata online sull’American Journal of Cardiology, un valore elevato di bilirubina diretta (DB) in pazienti con scompenso cardiaco acuto congestizio (ADHF) rappresenta un fattore predittivo e prognostico indipendente superiore a quello della bilirubina totale (TB). La DB può quindi essere utile per un’ulteriore stratificazione del rischio nell’ADHF.

L’interazione cardioepatica
«Tra i vari danni d'organo noti nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF), con l'emergere dell'interazione "cardioepatica", negli ultimi anni ha attirato l'attenzione l'interazione tra funzione cardiaca ed epatica» premettono gli autori, coordinati da Yasuo Sugano, del Dipartimento di Medicina Cardiovascolare presso il Centro Nazionale Cerebrale e Cardiovascolare di Suita (Giappone).

«Risultati alterati dei test di funzionalità epatica sono spesso osservati in pazienti con ADHF e livelli elevati di aspartato transaminasi (AST), alanina transaminasi (ALT), fosfatasi alcalina (ALP), tempo di protrombina come rapporto internazionale normalizzato (INR) e diminuzione del livello di albumina sono stati riportati come predittori indipendenti di mortalità o eventi cardiovascolari nei pazienti con ADHF» ricordano.

Mentre in una quota di soggetti compresa tra il 19 e il 36% dei pazienti ADHF è osservata anche un’elevazione della TB – sottolineano Sugano e colleghi - il valore prognostico di quest’ultima rimane controverso, così come non è stato mai chiarito il valore prognostico del frazionamento della bilirubina. Scopo di questa ricerca è stato proprio quello di valutare il significato predittivo di DB rispetto a TB in una coorte relativamente ampia di pazienti ADHF.

Endpoint differenti con DB alta o normale, non con TB alta o normale
Sono stati analizzati retrospettivamente i dati del Registro NaDEF (National Heart Cerebral and Cardiovascular Center Acute Decompensated Heart Failure), ottenuti tra il gennaio del 2013 e il marzo del 2015. Il valore prognostico di DB, rispetto a TB, è stato esaminato in 556 pazienti ADHF consecutivi.

I pazienti con DB elevata, rispetto a quelli con alta TB, presentavano per lo più caratteristiche simili, tra le quali segni di pressione elevata destra (frequente epatomegalia, distensione venosa giugulare, vena cava inferiore dilatata e valori elevati di gamma-glutamiltransferasi [gamma-GT]), ridotta portata cardiaca (estremità fredde, diminuita pressione di polso e bassa pressione arteriosa) e altri parametri di gravità di HF (elevata attività reninica plasmatica e riduzione di sodiemia, colesterolemia totale e frazione di eiezione).

Tuttavia, solo i pazienti con DB elevata hanno mostrato una significativa differenza nella frequenza della storia di HF e del valore della fosfatasi alcalina. «L'analisi di Kaplan-Meier» aggiungono gli autori «ha mostrato che i pazienti con DB elevata avevano un tasso significativamente più alto di un endpoint composito di morte per tutte le cause o riammissione per HF (P = 0,021) rispetto a quelli con DB normale, mentre i pazienti con TB elevata non mostravano una differenza statisticamente significativa rispetto a quelli con TB normale».

Un modello di Cox multivariato ha mostrato che DB era un predittore indipendente di eventi avversi (rapporto di rischio aggiustato, aRR: 1,052; intervallo di confidenza CI 95% 1,001-1,099), P = 0,034), mentre TB non lo era (aRR: 1,017; CI 95% 0,985-1,046); P = 0,27). Inoltre, l’aggiunta di DB a variabili prognostiche esistenti ha determinato statistiche C più elevate rispetto all'aggiunta di TB (statistiche C: da 0,670 a 0,675 e da 0,670 a 0,674, rispettivamente).

Dal metabolismo della bilirubina negli epatociti la spiegazione fisiopatologica
«I principali risultati di questo studio sono rappresentati dal fatto che l'impatto prognostico di DB è superiore a quello di TB e, anche in un sottogruppo di pazienti con TB elevata, DB ha mostrato un valore significativo per ulteriore stratificazione del rischio» commentano i ricercatori. «I nostri risultati clinici» proseguono «sono coerenti con precedenti studi che hanno dimostrato come l'elevazione sia di TB sia di DB siano correlate a elevata pressione venosa centrale e diminuito indice cardiaco».

Tuttavia, secondo gli autori, la superiorità di DB come variabile prognostica può essere spiegata dal metabolismo della bilirubina negli epatociti. «Il metabolismo epatico della bilirubina si compone di tre fasi principali: assunzione epatocellulare di bilirubina indiretta (non coniugata), glucuronidazione a DB (bilirubina coniugata) ed escrezione di DB in bile» ricordano.

«Il terzo passo è la fase di limitazione del tasso di questo metabolismo» sottolineano. «Di conseguenza, l'elevazione dei livelli sierici è nota per precedere l'elevazione TB in danno epatocellulare acuto oppure ostruzione biliare epatica. Pertanto, l'elevazione di DB può riflettere sensibilmente il deterioramento emodinamico rispetto alla TB».

Potenziale azione antiossidante endogena: possibile nuovo obiettivo terapeutico
Non è tutto. C’è forse un rovescio della medaglia positivo. Come spiegano i ricercatori, oltre al riconoscimento della disfunzione epatica come riflesso del danno d'organo nell’HF come marker surrogato, studi recenti si sono focalizzati sull'interazione incrociata tra anomala funzionalità epatica e performance cardiaca.

«È stato suggerito che la bilirubina agisca come antiossidante endogeno nei pazienti con iperbilirubinemia, fatto che può avere le potenzialità di migliorare il ciclo vizioso nei pazienti con HF» osservano Sugano e colleghi. «Il trattamento dell’HF correlato alla fisiopatologia dell'interazione "cardioepatica" può essere un nuovo futuro obiettivo terapeutico per l'HF».

Arturo Zenorini

Bibliografia:
Okada A, Sugano Y, Nagai T, et al. Usefulness of the Direct and/or Total Bilirubin to Predict Adverse Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure. Am J Cardiol, 2017 Mar 28. [Epub ahead of print]
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