Scompenso cardiaco, fattore predittivo di declino cognitivo per analisi post hoc dello studio WARCEF

Cardio

Un declino cognitivo più pronunciato sembra verificarsi tra i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) sistolica che avevano una migliore funzione cognitiva al basale. È quanto dimostra un'analisi post-hoc dei dati dello studio WARCEF, pubblicati su "JACC: Heart Failure". 

Punteggi basali più elevati alla Mini-Mental State Examination (MMSE), età avanzata, etnia non caucasica e grado di istruzione inferiore sono stati associati in modo indipendente all'entità di qualsiasi tipo di declino cognitivo tra i pazienti con HF (tutti P <0,001)» scrivono gli autori, coordinati da Marco Di Tullio, del Columbia University Irving Medical Center di New York.

Il warfarin e altri farmaci non erano associati invece al declino cognitivo, aggiungono. Nella gestione dell’HF, «non viene prestata molta attenzione allo stato cognitivo del paziente» sottolineano Di Tullio e colleghi.

L’importanza del monitoraggio neuropsicologico nelle visite di follow-up
Questi risultati «evidenziano che il monitoraggio periodico della funzione cognitiva dovrebbe essere incluso nelle visite di follow-up del paziente, dato il forte impatto della disfunzione cognitiva sull'esito e la possibilità di identificare i pazienti a rischio più elevato rispetto ai quali interventi precoci potrebbero essere mirati a prevenire o ritardare l'inizio del deterioramento cognitivo » sottolineano.

«In particolare, i risultati dello studio evidenziano che anche i pazienti con funzione cognitiva inizialmente preservata sono a rischio di declino cognitivo, suggerendo la necessità di un attento monitoraggio e possibilmente di un intervento» ribadiscono.

WARCEF è il più grande studio mai condotto su questo argomento in questa popolazione di pazienti, osservano Di Tullio e colleghi. «Studi di questo tipo sono molto difficili da condurre, poiché entrambe le condizioni studiate - HF e declino cognitivo - comportano una maggiore incidenza di complicanze, incluso il decesso, e una minore adesione del paziente alle visite programmate di follow-up » scrivono. Entrambi i fattori possono portare a sottostimare la disfunzione cognitiva nell’HF, sottolineano gli autori.

Le principali associazioni rilevate
In questa analisi, Di Tullio e colleghi hanno analizzato i dati di 1.846 pazienti con HF che avevano avuto almeno due valutazioni MMSE - una al basale e almeno una in una visita di follow-up – nell’ambito dello studio WARCEF (Warfarin vs Aspirin in Reduced Ejection Fraction).

Nel trial WARCEF i pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 35% o inferiore che avevano un ritmo sinusale sono stati randomizzati a ricevere warfarin o aspirina da ottobre 2002 a gennaio 2010.

I partecipanti eleggibili all’analisi post-hoc  avevano un punteggio di Rankin modificato di 4 o meno. L'età media dei pazienti inclusi nell'analisi post-hoc era di 60,8 anni. L'80,6% era costituito da uomini e il 98,5% assumeva un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell'angiotensina II (ARB).

L'MMSE basale medio nella coorte era di 28,6 e il follow-up medio era di 3,5 anni. I punteggi MMSE più alti erano migliori e la normale funzione cognitiva si aveva a un punteggio di 24 o superiore. Il declino cognitivo è stato definito come un declino di 2 punti o più rispetto all'MMSE al basale.

A 12 mesi, 227 su 1.680 pazienti (13,6%) di cui vi erano informazioni disponibili hanno mostrato un declino cognitivo, facendo registrare una diminuzione di 2 o più punti del punteggio all'MMSE. Dei 1.224 pazienti che non hanno mostrato declino cognitivo alla visita a 12 mesi e hanno avuto dopo questa almeno una misurazione MMSE, 231 (18,9%), hanno mostrato un declino cognitivo oltre i 12 mesi.

Un declino di 2 o più punti all’MMSE rispetto al basale era significativamente associato con un punteggio MMSE basale più alto (OR 1,13; IC 95% 1,07-1,20), età avanzata (OR 1,37; IC 95% 1,24-1,50) ed etnia non caucasica. Anche l'istruzione inferiore (P<0,001) e una classe funzionale II o superiore della New York Heart Association ( P <0,03)  indicativa di almeno lievi limitazioni dell'attività fisica- erano legate al declino cognitivo.

Sia nelle analisi principali che in quelle di sensibilità, un punteggio MMSE basale più elevato era significativamente associato sia a un calo complessivo dei punteggi MMSE, sia a un calo MMSE di almeno 2 punti.

Suggerita l’opportunità di condurre studi longitudinali ben disegnati
«Il più importante fattore di rischio modificabile per il declino cognitivo tra i pazienti con HF può essere l'HF stessa» osservano Andreas Kalogeropoulos e Hal Skopicki, della Stony Brook University di New York, in un editoriale di commento, i quali suggeriscono studi longitudinali ben disegnati per stabilire relazioni tra miglioramento dell'HF e declino cognitivo.

«Vale la pena notare che, sebbene l'ictus sia stato precedentemente identificato come un fattore predittivo del declino cognitivo in WARCEF, la terapia anticoagulante non sembra averlo fermato» aggiungono. «La chiave di questa intuizione potrebbe essere nel meccanismo sottostante del declino cognitivo. Se gli eventi embolici fossero responsabili, ci si aspetterebbe la prevenzione o il miglioramento del declino cognitivo mediante l'anticoagulazione».

È importante ricordare che WARCEF includeva solo pazienti in ritmo sinusale, continuano. «Pertanto», scrivono «mentre l'anticoagulazione è stata identificata come un'importante strategia di prevenzione cognitiva per i pazienti con fibrillazione atriale (AF) e allo stesso modo è stato dimostrato che è associata a declino cognitivo nell'HF, il ruolo dell'anticoagulazione senza AF nel declino cognitivo è, nella migliore delle ipotesi, poco chiaro».

Lo studio aveva diverse altre limitazioni, osservano Di Tullio e colleghi. È un'analisi post-hoc e non stabilisce la causalità. Sono stati inclusi solo i pazienti con più misurazioni MMSE e i pazienti che sono deceduti o che hanno perso il follow-up potrebbero aver influenzato i risultati. Inoltre, concludono, i dati del WARCEF non hanno permesso di differenziare i pazienti con declino cognitivo dai pazienti con depressione.

Riferimenti bibliografici:
Lee TC, Qian M, Liu Y, et al. Cognitive Decline Over Time in Patients With Systolic Heart Failure: Insights From WARCEF. JACC Heart Fail. 2019;7(12):1042–1053. doi:10.1016/j.jchf.2019.09.003
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Kalogeropoulos AP, Konicki H. Cognitive Decline in Heart Failure: The Silent Enemy. JACC Heart Fail. 2019;7(12):1054–1055. doi:10.1016/j.jchf.2019.10.001
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