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Scompenso cardiaco, un documento di consenso vara la nuova terminologia e classificazione universale

La terminologia e lo schema di classificazione per l'insufficienza cardiaca (HF) stanno cambiando secondo modalità che gli esperti sperano avranno un impatto diretto sui risultati dei pazienti. In una nuova dichiarazione di consenso - pubblicata online sul Journal of Heart Failure" e sull'"European Journal of Heart Failure" - un gruppo di esperti di varie società scientifiche ha proposto una nuova definizione universale di HF e ha apportato revisioni sostanziali al modo in cui la malattia è stadiata e classificata.

La terminologia e lo schema di classificazione per l'insufficienza cardiaca (HF) stanno cambiando secondo modalità che gli esperti sperano avranno un impatto diretto sui risultati dei pazienti. In una nuova dichiarazione di consenso – pubblicata online sul Journal of Heart Failure” e sull'”European Journal of Heart Failure” - un gruppo di esperti di varie società scientifiche ha proposto una nuova definizione universale di HF e ha apportato revisioni sostanziali al modo in cui la malattia è stadiata e classificata.

Gli autori della dichiarazione, guidati dal presidente del comitato di scrittura e immediate past president della Heart Failure Society of America (HFSA) Biykem Bozkurt, sperano che i loro sforzi andranno lontano per migliorare la standardizzazione della terminologia, ma soprattutto faciliteranno una migliore gestione del malattia in modo da tenere il passo con le conoscenze attuali e i progressi nel campo.

«C'è un grande bisogno di riformulare e standardizzare la terminologia tra le società e le diverse parti interessate, e soprattutto per i pazienti perché gran parte della terminologia che stavamo usando era compresa dagli accademici, ma non veniva tradotta in modi importanti per garantire che i pazienti fossero adeguatamente trattati» ha detto Bozkurt, del Baylor College of Medicine di Houston.

La dichiarazione di consenso è stata uno sforzo di gruppo guidato dall'HFSA, dalla Heart Failure Association della European Society of Cardiology e dalla Japanese Heart Failure Society, con l'approvazione della Canadian Heart Failure Society, della Heart Failure Association of India, Australia and New Zealand e la Chinese Heart Failure Association. L'articolo è stato elaborato da un comitato di scrittura di 38 persone con esperienza nel settore dell’HF, della cardiomiopatia e delle malattie cardiovascolari (CV).

Che cos è lo scompenso cardiaco, una descrizione univoca
«L’HF è una sindrome clinica con sintomi e/o segni causati da un'anomalia cardiaca strutturale e/o funzionale e sostenuta da livelli elevati di peptide natriuretico e/o prove oggettive di congestione polmonare o sistemica». Questa definizione proposta, scrivono gli autori, è progettata per essere contemporanea e semplice «ma concettualmente completa, con applicabilità quasi universale, validità prognostica e terapeutica e sensibilità e specificità accettabile».

Sia l'HF sinistra che quello destra rientrano in questa definizione, dicono gli autori, ma non le condizioni che provocano un notevole sovraccarico di volume, come la malattia renale cronica, che può presentarsi con segni e sintomi di HF. «Sebbene alcuni di questi pazienti possano avere un’HF concomitante, questi pazienti hanno un'anomalia primaria che potrebbe richiedere un trattamento specifico oltre a quello per l’HF» specificano gli autori della dichiarazione di consenso.

Rispetto al passato, questa è considerata una definizione più accurata e pratica per l’HF. Per molti anni questa era detta “l'incapacità del cuore di soddisfare le richieste metaboliche del corpo", adatta però a pazienti con HF allo stadio terminale, ma non certo con HF di classe I NYHA (New York Heart Association).

Revisione degli stadi della malattia, da A a D
Nel complesso, sono state apportate modifiche minime alle fasi HF, intese a migliorare la comprensione e affrontare il ruolo in evoluzione dei biomarcatori.
Gli autori hanno proposto il seguente approccio alla stadiazione dell’HF:

  • A rischio di HF (stadio A), per pazienti a rischio di HF ma senza sintomi o segni attuali o pregressi di HF e senza evidenze strutturali o biomarcatori di malattie cardiache.
  • Pre-HF (stadio B), per pazienti senza sintomi o segni attuali o precedenti di HF, ma evidenza di cardiopatia strutturale o funzione cardiaca anormale, o livelli elevati di peptide natriuretico.
  • HF (stadio C), per pazienti con sintomi attuali o pregressi e/o segni di HF causati da un'anomalia cardiaca strutturale e/o funzionale.
  • HF avanzata (stadio D), per pazienti con sintomi gravi e/o segni di HF a riposo, ricoveri ricorrenti nonostante la gestione e la terapia diretta dalle linee guida (GDMT), refrattari o intolleranti alla GDMT, che richiedono terapie avanzate come possibilità di trapianto, meccanico supporto circolatorio o cure palliative.
Un cambiamento notevole allo schema di stadiazione è lo stadio B, che gli autori hanno riformulato come «pre-insufficienza cardiaca». «Pre-cancro è un termine ampiamente compreso e considerato utilizzabile e volevamo attingere a questo messaggio di successo e abbracciare il concetto di pre-scompenso cardiaco come qualcosa che è curabile e prevenibile» ha detto Bozkurt.

«Vogliamo che i pazienti e i medici comprendano che ci sono cose che possiamo fare per prevenire l’HF, strategie che non avevamo prima, come gli inibitori SGLT2 nei pazienti con diabete a rischio di HF», ha aggiunto.

La revisione evita anche lo stigma dell’HF prima che i sintomi si manifestino. Non chiamandola insufficienza cardiaca in stadio A e in stadio B si evita di spaventare inutilmente il paziente, che percepisce solo “insufficienza cardiaca”. Sembrano fattori di pura semantica ma parlare solo di stadio A e B è più proficuo nel rapporto con l’assistito.

Classificazione in base a LVEF, ora c’è anche HFmrEF e HFimpEF 
Infine, in quella che alcuni potrebbero considerare la modifica più evidentemente necessaria, il documento propone una nuova e rivista classificazione dell'HF secondo la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF). La maggior parte concorda su come classificare l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF), ma sebbene l'intervallo medio sia stato a lungo considerato clinicamente rilevante, non ha un nome proprio o una chiara delineazione.

«Per la standardizzazione attraverso le linee guida pratiche, per riconoscere le traiettorie cliniche nell’HF e per facilitare il riconoscimento di diverse entità di HF in un modo sensibile e specifico che possa guidare la terapia, vogliamo formalizzare le categorie di HF in base alla frazione di eiezione» ha detto Bozkurt.

A tal fine, gli autori propongono le seguenti quattro classificazioni di frazione di eiezione (EF):
  • HF con EF ridotto (HFrEF): LVEF fino al 40%.
  • HF con EF leggermente ridotto (HFmrEF): LVEF del 41-49%.
  • HF con EF conservato (HFpEF) HF con un LVEF di almeno il 50%.
  • HF con EF migliorato (HFimpEF): HF con una LVEF di base del 40% o inferiore, un aumento di almeno 10 punti dalla LVEF di base e una seconda misurazione di LVEF superiore al 40%.
HFmrEF è solitamente un periodo di transizione, ha osservato Bozkurt. «I pazienti con fibrillazione atriale (AF) in questo intervallo possono rappresentare una popolazione la cui EF è probabile che cambi, aumenti o diminuisca nel tempo ed è importante essere consapevoli di quella traiettoria. Capire dove è diretto il paziente è fondamentale per la prognosi e l'ottimizzazione del trattamento diretto dalle linee guida» ha detto.

Termini da non usare per non influire negativamente sul trattamento
L'ultima classificazione dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione migliorata (HFimpEF) rappresenta un cambiamento importante all'attuale schema di classificazione. «Vogliamo chiarire quali termini usare ma anche quali non usare. Per esempio, non vogliamo che le persone utilizzino l’HF recuperata o l’HF in remissione, in parte perché non vogliamo che il farmaco venga interrotto. Noi non voglio dare il falso messaggio che c'è stato un pieno recupero» ha detto Bozkurt.

Come visto nello studio TRED-HF, la terapia medica diretta dalle linee guida deve essere continuata nei pazienti con HF con EF migliorata indipendentemente dal fatto che sia migliorata fino a un intervallo normale superiore al 50% nelle misurazioni successive.

Si pensa che sia molto importante enfatizzare l’HF come un continuum, piuttosto che come una strada a senso unico di progressione inevitabile, perché si vedono miglioramenti nell’EF e che si può prevenire l’HF se si fanno le cose giuste, e questo deve riflettersi nella terminologia che si utilizza.

Bozkurt ha sottolineato che HFimpEF si applica solo se l'EF migliora oltre il 40%. Un passaggio da un EF del 10% -20% vedrebbe ancora il paziente classificato come affetto da HFrEF, ma un paziente la cui EF è migliorata dal 30% al 45% sarebbe classificato come HFimpEF.

«La ragione di ciò, ancora una volta, è perché una transizione da un EF del 10% -20% non cambia la terapia, ma uno spostamento verso l'alto oltre il 40% potrebbe, soprattutto per quanto riguarda le decisioni per le terapie del dispositivo, quindi la traiettoria così come la EF assoluta è importante» ha aggiunto.

Solo un primo passo verso l’implementazione
«L'implementazione di questa terminologia e nomenclatura nella pratica richiederà una varietà di tattiche» ha detto Bozkurt. «Per esempio, gli attuali codici ICD 10 devono incorporare le categorie a rischio e la pre-insufficienza cardiaca, nonché le classificazioni EF di fascia media, EF preservata e EF migliorata, perché il trattamento differisce in questi tre domini».

Per quanto riguarda il modo in cui queste modifiche proposte verranno applicate alle linee guida pratiche, Bozkurt ha rifiutato di commentare questo per evitare qualsiasi percezione di conflitto di interessi poiché è co-presidente del comitato per la scrittura delle linee guida HF dell'American College of Cardiology/ American Heart Association.

Eugene Braunwald ed Elliott M. Antman, entrambi del TIMI Study Group al Brigham and Women's Hospital e della Harvard Medical School di Boston, in un editoriale che accompagna l'articolo dell'”European Journal of Heart Failure”, suggeriscono che potrebbe essere prematuro chiamare la nuova terminologia e le classificazioni "universali".

Braunwald ha lamentato l'assenza della World Heart Federation, dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association come partecipanti attivi in questo sforzo e ha suggerito che questo documento è solo il primo passo di un processo a più fasi che richiede il contributo di molte parti interessate.

In ogni caso, afferma Braunwald «questo è un documento molto completo e scritto con molta attenzione che penso sarà utile per i medici in quanto si è attinto a importanti cambiamenti nel campo che si sono verificati negli ultimi 10 anni e che ora ci consentono di fare di più per i pazienti».

Bozkurt B, Coats A, Tsutsui H. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Card Fail. 2021 Feb 7. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022. Epub ahead of print.
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Braunwald E, Antman EM. The path to universality. Eur J Heart Fail. 2021 Feb 18. doi: 10.1002/ejhf.2129. Epub ahead of print. 
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