Le attuali evidenze di letteratura scoraggiano ogni tentativo di sospendere una terapia con inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) o con beta-bloccanti in pazienti con scompenso cardiaco (HF) stabile, indipendentemente dallo stato clinico e/o ecocardiografico. È la principale indicazione di una metanalisi canadese apparsa online sul Journal of Cardiac Failure.

«I pazienti con HF cronico generalmente richiedono una terapia farmacologica per tutta la vita che coinvolge molteplici farmaci» ricordano gli autori dello studio, coordinati da Ingrid Hopper, del Centre of Cardiovascular Research & Education in Therapeutics presso la Monash University di Melbourne (Australia). «L’uso di 5 o più medicazione è così diventato sempre più frequente, associandosi a maggiore rischio di interazioni tra farmaci e ridotta aderenza alle terapie».

«In ogni caso» proseguono «quando si considera la riduzione d’uso di agenti multipli, vi è scarsità di dati disponibili in letteratura sugli effetti reali della sospensione di farmaci per HF e poche indicazioni circa decisioni evidence-based sulla loro sospensione».

Esistono alcuni scenari clinici in cui l’abolizione di un farmaco può essere ritenuto utile, spiegano gli autori. Il primo motivo è che l’HF con recupero della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) sta divenendo sempre più comune: si tratta spesso di soggetti più giovani e sani della tradizionale popolazione colpita e che, in seguito alla risposta ad ACE-inibitori e beta-bloccanti, possono richiedere la cessazione delle terapie.
Anche la cardiomiopatia peripartum è associata a un ritorno alla normale funzione ventricolare in oltre la metà delle pazienti e anche qui una sospensione dei farmaci può essere presa in considerazione. Infine, così come l’età media della popolazione cresce, di pari grado le comorbilità aumentano: pertanto è utile rivedere i regimi individuali farmacologici per l’HF nel caso di eventuali agenti non necessari.

È stata quindi effettuata una ricerca sistematica completa degli studi riguardanti la sospensione di farmaci nell’HF. Dove i dati lo permettevano è stata condotta una metanalisi del rapporto di rischio (RR) ricorrendo al modello a effetti casuali di Mantel-Haenszel per la mortalità generale e gli outcomes cardiovascolari (CV).

Complessivamente 26 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Quelli relativi alla sospensione degli inibitori RAAS e dei beta-bloccanti nell’HF sono apparsi scarsi e di piccole dimensioni, comunque hanno dimostrato in modo relativamente convincente che una loro abolita assunzione potrebbe avere effetti indesiderati su strutture, sintomi e principali outcomes cardiaci.

La metanalisi di 7 studi basati sulla sospensione della digossina (2.987 partecipanti) senza terapia di fondo con beta-bloccanti ha evidenziato un aumento delle ospedalizzazioni per HF (RR=1,30; 95% intervallo di confidenza [CI]: 0,90-1,12; p<0,00019), ma nessun impatto sulla mortalità generale (RR=1,00; 95% CI: 0,90-1,12; p=0,06) né sulla riduzione dell’ospedalizzazione generale (RR=1,03; 95% CI: 0,98-1,09; p=0,27).
I trial di sospensione dei diuretici hanno dimostrato la necessità costante di questi farmaci nell’HF cronico, mentre studi sulla cardiomiopatia peripartum hanno evidenziato che i farmaci potrebbero essere sospesi con successo dopo il ricovero.

La scarsità di dati – determinata anche dalla difficoltà tecnica di disegnare trial di sospensione farmacologica senza introdurre bias o variabili di difficile interpretazione - lascia aperte alcune questioni importanti. Tra queste: la digossina, che continua a essere impiegata nella pratica clinica, ha ancora un ruolo di terapia ottimale di fondo? È sicuro il mantenimento della terapia con statine, di frequente impiego, nei pazienti con HF? In questa popolazione è opportuna la sospensione dell’acido acetilsalicilico (ASA), comunemente usato come antitrombotico, che potrebbe per esempio interagire con gli ACE-inibitori?

«Vi è una chiara necessità di trial randomizzati controllati di elevata qualità che analizzino la discontinuazione di farmaci senza provato beneficio in termini di mortalità nei pazienti con HF» sostengono gli autori.

In ogni caso, «gli studi che abbiamo sottoposto a revisione hanno chiarito che, nei pazienti con HF stabile, il proseguimento della terapia con inibitori RAAS e beta-bloccanti è obbligatorio, dato il deterioramento dello stato clinico visto in caso di sospensione di tali farmaci e anche il noto beneficio di questi ultimi in termini di sopravvivenza» affermano Hopper e collaboratori. «Questa affermazione si può probabilmente estendere anche agli antagonisti dell’aldosterone e alla combinazione idralazina/nitrati, nonostante l’assenza di trial di sospensione».

«Dati limitati evidenziano che i pazienti con HF e LVEF normalizzato aumentano il rischio di HF recidivante se il blocco neuro-ormonale è sospeso» proseguono. «Ciò può avvenire molti anni dopo, indicando che la patologia sottostante continua nonostante la normalizzazione del LVEF. Invece sono ben documentati casi di recidive in gravidanze successive nelle pazienti con cardiomiopatia peripartum».

Arturo Zenorini


Hopper I, Samuel R, Hayward C, et al. Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure? Systematic review and meta-analysis. J Card Fail, 2014 Apr 17. [Epub ahead of print]

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