Scompenso, dopamina a basse dosi nell'HFpEF: pollice verso

La dopamina a bassa dose a volte viene utilizzata nell'insufficienza cardiaca (HF) acuta scompensata (ADHF), nonostante non vi sia un grande supporto per tale impiego dai trial clinici. Ora però c'è una base di prove più ampia contraria alla sua somministrazione, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione preservata (HFpEF). Lo dimostrano i dati di una ricerca presentata a Grapevine (Texas, USA), nel corso del 21° meeting annuale della Heart Failure Society of America (HFSA).

La dopamina a bassa dose a volte viene utilizzata nell'insufficienza cardiaca (HF) acuta scompensata (ADHF), nonostante non vi sia un grande supporto per tale impiego dai trial clinici. Ora però c'è una base di prove più ampia contraria alla sua somministrazione, specialmente nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione preservata (HFpEF). Lo dimostrano i dati di una ricerca presentata a Grapevine (Texas, USA), nel corso del 21° meeting annuale della Heart Failure Society of America (HFSA).

In un piccolo studio che ha randomizzato questi pazienti a ricevere o non ricevere dopamina a basso dosaggio e, separatamente, alla somministrazione di furosemide in bolo o per infusione continua (IV), la dopamina non ha mostrato alcun effetto significativo sulla funzionalità renale o sulla diuresi. Inoltre il diuretico IV è sembrato dannoso rispetto alla dose in bolo.

Entrambi i risultati - ricavati dal trial ROPA-DOP (Randomized Evaluation of HFpEF Patients With Acute Heart Failure and Dopamine), condotto da Kavita Sharma, della Johns Hopkins University di Baltimora (Maryland, USA), e colleghi - si basano su precedenti e limitate prove di trial sull’ADHF condotti su pazienti sia con HFpEF sia con HF con ridotta frazione di eiezione (HFrEF).

Il disegno e i risultati dello studio ROPA-DOP
Lo schema di randomizzazione 2x2 nel ROPA-DOP ha assegnato a 90 pazienti con HFpEF a ricevere furosemide o come bolo o in infusione continua, con o senza dopamina a 3 mcg/kg/min, per 72 ore. Per poter essere eligibili alla sperimentazione, i pazienti dovevano avere un LVEF di almeno il 50% e un GFR stimato superiore a 15 mL/min/1,73 m2. Fatto non sorprendente in un trial sull’HFpEF, il 61% della popolazione era formato da donne. Il loro BMI medio era di 40,8, e più della metà in ciascun gruppo assegnato era costituito da afroamericani.

Lo svolgimento della sperimentazione ha portato al quesito se fosse più opportuno somministrare la furosemide come bolo due volte al giorno o come infusione continua e ciò ha portato alla ricerca della parità tra le due strategie per la funzione renale e il sollievo dei sintomi. In pratica, hanno osservato Sharma e colleghi, il bolo di furosemide è spesso la prima scelta e l'infusione continua può essere provata se il primo metodo non funziona bene.

Ponendo a confronto il non uso di dopamina con l’impiego di dopamina a basse dosi a 72 ore nel ROPA-DOP, sono stati rispettivamente i seguenti risultati relativi a tre parametri: 1) aumento della creatininemia (%): 8,0 e 12,8 (P corretto = 0,34); 2) peggioramento della funzione renale [basato sul GFR] (%): 23,8 e 25,0 (P corretto = 0,87); 3) volume dell’output urinario (mL): 10.340 e 10.705 (P corretto = 0,42).

«È chiaramente un risultato neutrale del trial, e mentre non c'è alcun danno da dopamina, non c'è chiaramente alcun beneficio nella coorte globale» anche se risultati in alcuni sottogruppi nel ROPA-DOP sono attualmente in fase di valutazione, ha riferito il team di Sharma.

Problematiche di outcome e metodologiche
In un'analisi corretta, però, si è visto nel ROPA-DOP un significativo peggioramento della funzione renale con la strategia di infusione diuretica continua, che pertanto dovrebbe essere evitata, almeno nei pazienti con HFpEF acuto, hanno aggiunto gli autori, specie considerando che si gestisce una malattia in cui non si hanno chiare linee guida su come trattare i pazienti in fase acuta.

In generale, gli autori ritengono che i dati dicano abbastanza chiaramente che nell’HFpEF e nell’HFrEF, non ci sono dati convincenti per sostenere l’utilizzo della dopamina a basso dosaggio nella popolazione complessiva dei pazienti.

Ci sono stati inoltre alcuni problemi nella conduzione del trial. Un grosso ‘caveat’ è costituito dal fatto che ROPA-DOP ha randomizzato solo 90 pazienti in un centro, anche se inizialmente era previsto una partecipazione di circa 120 soggetti. Sharma e colleghi hanno detto inoltre che l'arruolamento è stato lento e che è stata fermata precocemente a causa di preoccupazioni circa la "fattibilità". «I pazienti HFpEF acuti con insufficienza ventricolare destra possono rappresentare un sottogruppo che potrebbe rispondere alla dopamina» hanno infine fatto notare gli autori.

Il parere di un esperto non coinvolto nella ricerca
«La dopamina a bassa dose nell’ADHF è occasionalmente aggiunta a diuretici IV per potenziare il loro effetto e potenzialmente proteggere i reni, con alcune prove indicative di un miglioramento della decongestione» ha confermato Christopher M O'Connor, dell’Inova Heart & Vascular Institute a Falls Church (Virginia, USA). «Questo però si basa principalmente su endpoint surrogati e non su studi randomizzati».

«Quindi» prosegue O’Connor «la dopamina a bassa dose viene talvolta utilizzata nell’ADHF, ma non ampiamente. Dovrebbe essere ulteriormente studiata in trial più ampi con endpoint clinici e bisognerebbe riprendere a utilizzarla quando saranno disponibili più dati».

A.Z.

Bibliografia:
Diuretics and Dopamine in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (ROPA-DOP). ClinicalTrials.gov, 2017 March 8: NCT01901809.
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