Scompenso e coronaropatia, rivaroxaban può proteggere da eventi tromboembolici

Rivaroxaban, anticoagulante orale inibitore diretto del fattore Xa, è risultato associato a un ridotto rischio di eventi tromboembolici tra i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e malattia coronarica, secondo un'analisi post-hoc del trial COMMANDER HF, pubblicata online su "JAMA Cardiology".

Rivaroxaban, anticoagulante orale inibitore diretto del fattore Xa, è risultato associato a un ridotto rischio di eventi tromboembolici tra i pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e malattia coronarica, secondo un’analisi post-hoc del trial COMMANDER HF, pubblicata online su “JAMA Cardiology”.

In particolare, il tasso di infarto miocardico (IM), ictus ischemico, morte improvvisa, embolia polmonare sintomatica o trombosi venosa profonda sintomatica è stato del 13,1% per rivaroxaban e del 15,5% per il placebo (HR 0,83; IC al 95% 0,72-0,96) su una mediana di 19,6 mesi di follow -up.

Secondo quanto riportato dagli autori, guidati da Barry Greenberg, dell'Università della California a San Diego, l'eliminazione delle morti improvvise dall’insieme dei dati non ha modificato i risultati (6,1% vs 7,6%; HR 0,80; IC al 95% 0,64-0,98).

Più precisamente, rivaroxaban è stato complessivamente inefficace nel trial COMMANDER HF (presentato al meeting dell’American Heart Association l’anno scorso) per la prevenzione delle morti per HF e l'endpoint primario di mortalità per tutte le cause, IM e ictus - in netto contrasto con ATLAS ACS 2-TIMI 51 e COMPASS, due studi che hanno esteso la riduzione con rivaroxaban degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) nei pazienti con HF.

La differenza può essere spiegata dall'inclusione – nel COMMANDER HF - di pazienti con recente peggioramento dell'HF cronica e da ulteriori decessi dovuti alla progressione dell'HF che non avrebbero potuto rispondere alla terapia antitrombotica, secondo Greenberg e colleghi.

Nell’editoriale giudizi positivi e nuovi quesiti 
«Sulla base di questi risultati comparativi, sembra interessante indirizzare i pazienti con HF meno grave verso future ricerche con farmaci antitrombotici» osserva Marvin Konstam, del Tufts Medical Center di Boston, in un editoriale di commento, definendo i risultati «importanti nuovi indizi verso la risoluzione del mistero del ruolo della terapia antitrombotica nell'HF». 

Lo studio peraltro solleva anche alcune importanti domande, aggiunge Konstam: 
  • Qual è la rilevanza clinica della protezione tromboembolica di rivaroxaban nella popolazione di COMMANDER HF se non mostra alcun miglioramento in una più ampia combinazione di eventi morbosi?
  • In che modo la morte cardiaca improvvisa si associa al tromboembolismo e quanto contribuisce ai risultati generali?
  • Rivaroxaban potrebbe funzionare anche in pazienti con HF con doppia terapia antipiastrinica?
Disegno e risultati del COMMANDER HF, il trial principale
Lo studio COMMANDER HF aveva randomizzato più di 5.000 pazienti con recente peggioramento di HF cronica, ridotta frazione di eiezione e malattia coronarica che erano in ritmo sinusale alla terapia antipiastrinica più rivaroxaban (2,5 mg due volte al giorno) o placebo.

Gli sperimentatori avevano escluso le persone con una condizione medica che richiedeva anticoagulanti o che avevano una storia di sanguinamento. I partecipanti allo studio comprendevano il 77,1% di uomini con un'età media di 66,4 anni all'arruolamento.

«Nel COMMANDER HF, il principale risultato di sicurezza relativo a sanguinamento fatale o sanguinamento in uno spazio critico con il potenziale di causare invalidità permanente non era significativamente aumentato nei pazienti assegnati a rivaroxaban a basso dosaggio, sebbene vi fosse un aumento dei risultati emorragici secondari» rileva il gruppo di Greenberg.

I benefici di rivaroxaban nell'HF richiederanno una conferma in futuri studi clinici randomizzati visti i dati generatori di ipotesi emersi dall'analisi post hoc, sottolineano gli autori. Inoltre, aggiungono, non è chiaro se questi benefici saranno osservati nell'HF con frazione di eiezione conservata.

G.O.

Greenberg B, Neaton JD, Anker SD, et al. Association of Rivaroxaban With Thromboembolic Events in Patients With Heart Failure, Coronary Disease, and Sinus Rhythm: A Post Hoc Analysis of the COMMANDER HF Trial. JAMA Cardiol, 2019 Apr 24. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1049. [Epub ahead of print]
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Konstam MA. Antithrombotic Therapy in Heart Failure-The Clot Thickens. JAMA Cardiol, 2019 Apr 24. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1108. [Epub ahead of print]
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