Cardiologia

Scompenso, i beta-bloccanti migliorano la prognosi solo con LVEF inferiore al 50%

I beta-bloccanti migliorano la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e la prognosi nei pazienti con scompenso cardiaco (HF) in ritmo sinusale con LVEF ridotta. I dati sono pił robusti per LVEF inferiore a 40%, ma simili benefici sono stati osservati in un sottogruppo di pazienti con LVEF compresa tra il 40 e il 49%. Lo dimostra una meta-analisi i cui risultati sono stati pubblicati online sull' "European Heart Journal".

I beta-bloccanti migliorano la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e la prognosi nei pazienti con scompenso cardiaco (HF) in ritmo sinusale con LVEF ridotta. I dati sono più robusti per LVEF inferiore a 40%, ma simili benefici sono stati osservati in un sottogruppo di pazienti con LVEF compresa tra il 40 e il 49%. Lo dimostra una meta-analisi i cui risultati sono stati pubblicati online sull’ “European Heart Journal”.

«Studi in doppio cieco, randomizzati e controllati con placebo (RCT) dimostrano che i beta-bloccanti aumentano la LVEF e riducono la morbilità e la mortalità per una vasta gamma di pazienti con LVEF ridotta in ritmo sinusale» premettono gli autori, appartenenti al ‘Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group’ (BB-meta-HF) e coordinati da John G. F. Cleland, del Robertson Institute of Biostatistics and Clinical Trials Unit dell’Università di Glasgow (UK).

«Fino a poco tempo fa» ricordano «le linee guida internazionali sull'HF hanno riconosciuto due fenotipi: HF con LVEF ridotta (HFrEF) o conservata (HFpEF)». Peraltro, fanno notare, «i valori di LVEF sono distribuiti in modo continuo, ma la precisione della misurazione è imperfetta: differenze fino al 10% per un singolo paziente possono essere attribuite a errori di misura e pertanto cut-off precisi di LVEF non possono distinguere in modo affidabile tra i fenotipi».

Il quesito aperto dall’introduzione dell’HF di grado medio (HFmrEF)
«Recentemente» aggiungono «la Società Europea di Cardiologia (ESC) ha suggerito che dovrebbe esistere un terzo fenotipo di grado intermedio (HFmrEF: 40-49%), creando così una chiara separazione tra HFrEF (inferiore a 40%) e HFpEF (pari o superiore a 50%)». Queste linee guida indicano che fino a quando non saranno disponibili ulteriori informazioni, i pazienti con HFmrEF devono essere gestiti in modo analogo a quelli con HFpEF, per i quali non è stata dimostrata alcuna terapia per migliorare la mortalità, precisano Cleland e colleghi.

Va specificato che il gruppo BB-meta-HF è stato creato per raccogliere i singoli dati del paziente (IPD) dai principali RCT sull’HF di confronto tra beta-bloccanti e placebo per affrontare i problemi chiave nei sottogruppi dei pazienti interessati. Dato che la maggior parte degli studi, ma non tutti, hanno reclutato pazienti con una LVEF inferiore al 35%, prevalentemente in ritmo sinusale, chiariscono gli autori, l’IPD offre l'opportunità di unire i dati di alta qualità da trial in doppio cieco con il numero più piccolo di pazienti con LVEF superiore in cui l'efficacia dei beta-bloccanti è incerta.

Un altro punto poco chiaro è perché i beta-bloccanti sembrano inefficaci nei pazienti con HF e con fibrillazione atriale (AF) concomitante e se ciò è vero indipendentemente dalla LVEF, affermano. Per portare luce su questi punti, in questo studio Cleland e colleghi hanno esaminato l'effetto dei beta-bloccanti sulla LVEF e sulla prognosi, stratificati secondo la LVEF e il ritmo cardiaco al basale.

Dalla meta-analisi risulta un effetto migliore con frazione d’eiezione sotto il 40%
Nello specifico, i ricercatori hanno effettuato una meta-analisi di dati di singoli pazienti partecipanti a 11 studi. Gli outcomes primari erano la mortalità per tutte le cause e la morte cardiovascolare (CV) per un follow-up mediano di 1,3 anni, valutati mediante analisi intention-to-treat.

Per 14.262 pazienti in ritmo sinusale, la LVEF mediana era del 27% (range inter quartile: 21-33%), tra cui 575 pazienti con LVEF tra il 40 e il 49% e 244 con LVEF pari o superiore al 50%. I beta-bloccanti hanno ridotto la mortalità per tutte le cause e la mortalità CV rispetto al gruppo placebo in ritmo sinusale, un effetto costante tra i vari strati LVEF, a eccezione di quelli del piccolo sottogruppo con LVEF pari o superiore al 50%.

Per il gruppo con LVEF tra 40 e 49%, la morte si è verificata in 21 pazienti su 292 (7,2%) randomizzati a beta-bloccanti rispetto ai 35 su 283 (12,4%) randomizzati al placebo, con un rapporto di rischio corretto (aHR) di 0,59 ( intervallo di confidenza 95% [CI] 0,34-1,03). La mortalità CV si è verificata in 13 soggetti su 292 (4,5%) con beta-bloccanti e in 26 su 283 (9,2%) con placebo, per un aHR di 0,48 (95% CI 0,24-0,97).

Su un periodo mediano di 1 anno dopo la randomizzazione (n = 4.601), la LVEF è aumentata con i beta-bloccanti in tutti i gruppi in ritmo sinusale tranne nei soggetti con LVEF pari o superiore a 50%. Per i pazienti affetti da fibrillazione atriale al basale (n = 3.050), i beta-bloccanti hanno aumentato la LVEF quando questa era inferiore al 50% al basale, ma non hanno migliorato la prognosi.

Falsi miti da sfatare e interrogativi ancora senza risposta
Un miglioramento della LVEF è solitamente considerata una prova di beneficio terapeutico, ma questa analisi suggerisce che occorre essere cauti a formulare tale ipotesi, osservano gli autori. «L'aumento della LVEF con beta-bloccanti era minore nei pazienti con cardiopatia ischemica, ma il beneficio sulla mortalità era simile a quelli con una causa non ischemica di HF» affermano.

«L'aumento della LVEF con beta-bloccanti è stato simile per i pazienti in ritmo sinusale e con AF, ma quelli con AF non hanno ottenuto alcun beneficio sulla morbilità o sulla mortalità. I motivi sottostanti di questa discrepanza rimangono oggetto di discussione e l'aumento dell'incidenza e della prevalenza dell'AF evidenzia una crescente domanda clinica e di ricerca non soddisfatta» osservano.

Ricapitolando, «per i pazienti con HF in ritmo sinusale e LVEF inferiore al 40%, i beta-bloccanti migliorano la funzione sistolica ventricolare sinistra e riducono la morbilità e la mortalità cardiovascolari. Questi vantaggi si applicano anche ai pazienti con LVEF tra 40 e 49%, un gruppo in cui la terapia beta-bloccante sembra avere più probabilità di essere d’aiuto che di danno».

Invece «nessun beneficio è stato osservato nei pazienti con LVEF superiore a 50%, ma troppo pochi pazienti sono stati studiati con RCT in doppio cieco per trarre conclusioni definitive sull'efficacia o la sicurezza dei beta-bloccanti per i pazienti HFpEF» puntualizzano. Infine, «non è stata osservata alcuna prova consistente di beneficio prognostico nei pazienti con HF e AF concomitante» concludono Cleland e colleghi.

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, et al. Beta-blockers for heart failure with reduced, mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J, 2017 Oct 10. [Epub ahead of print]
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