Scompenso, i beta-bloccanti riducono i decessi nei pazienti con danno renale moderato #ESC19

I beta-bloccanti restano efficaci per prevenire i decessi causati dallo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e ritmo sinusale, anche nei pazienti con danno renale moderato o moderatamente grave. Lo evidenzia uno studio condotto dal Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group (BB-meta-HF) appena presentato in una Hot Line Session al Congresso ESC 2019, che quest'anno si svolge assieme al World Congress of Cardiology, a Parigi.

I beta-bloccanti restano efficaci per prevenire i decessi causati dallo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e ritmo sinusale, anche nei pazienti con danno renale moderato o moderatamente grave. Lo evidenzia uno studio condotto dal Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group (BB-meta-HF) appena presentato in una Hot Line Session al Congresso ESC 2019, che quest’anno si svolge assieme al World Congress of Cardiology, a Parigi.

Si stima che fino alla metà dei pazienti con scompenso cardiaco abbia anche un’insufficienza renale sulla base dei valori di velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). Le linee guida ESC 2016 per lo scompenso cardiaco affermano che "mancano terapie basate sull'evidenza" per i pazienti con disfunzione renale. In quasi ogni sezione delle linee guida, i medici sono avvisati che quando si usano farmaci per lo scompenso cardiaco nei pazienti con funzionalità renale compromessa bisogna andarci coi piedi di piombo.

“Sebbene per la maggior parte dei pazienti non vi sia una chiara controindicazione, non sorprende che nei pazienti con disfunzione renale coesistente, l’avvio del trattamento o l’aumento del dosaggio di terapie salvavita per lo scompenso cardiaco salvavita non siano molto frequenti . Ironia della sorte, i pazienti con scompenso cardiaco e funzionalità renale compromessa hanno un rischio più alto di esiti avversi e hanno potenzialmente il massimo da guadagnare dalla terapia" ha dichiarato l’autore principale dello studio, Dipak Kotecha, dell'Università di Birmingham.

L'efficacia e la sicurezza della terapia dell’HFrEF non sono note nei soggetti con disfunzione renale moderata (eGFR 45-59 ml/min/1,73m2) o disfunzione renale moderatamente grave (30–44 ml/min/1,73m2). Gli studi precedenti non avevano una potenza sufficiente per dirimere la questione e gli studi randomizzati tendono a escludere questi pazienti (sia attivamente sia inconsapevolmente).

Nell’analisi presentata al congresso, gli autori hanno combinato meticolosamente dati dei singoli pazienti provenienti da studi chiave randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo per rispondere a domande cliniche cruciali: 1) i beta-bloccanti riducono la mortalità nei pazienti con disfunzione renale moderata o moderatamente grave?, e 2) la terapia porta a una riduzione della funzionalità renale nel tempo o un’incidenza maggiore di eventi avversi che potrebbero limitarne il valore clinico?

L'endpoint primario dello studio era la mortalità per tutte le cause. L'efficacia del beta-bloccante nei pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50% è stata determinata in base ai valori di eGFR al basale. I risultati sono stati stratificati in base al ritmo cardiaco dal momento che il BB-meta-HF aveva evidenziato in precedenza un'interazione significativa confrontando il ritmo sinusale e la fibrillazione atriale.

L’analisi ha riguardato un totale di 16.740 pazienti con HFrEF, arruolati in dieci studi, con un'età media di 65 anni e per il 23% donne. Durante un follow-up mediano di 1,3 anni, la disfunzione renale è risultata associata in modo indipendente a una mortalità più elevata e la causa della morte è risultata dovuta con maggiore frequenza a scompenso cardiaco progressivo in pazienti con danno renale più grave.

In 13.861 pazienti con ritmo sinusale, il trattamento con beta-bloccanti si è associato a una riduzione significativa della mortalità, anche in quelli con disfunzione renale moderata o moderatamente grave. Dopo aver aggiustato i dati, i beta-bloccanti sono risultati associati a un rischio di decesso rispettivamente inferiore del 27% e del 29% rispetto al placebo. Nei pazienti con eGFR pari a 30–44 ml/min/1,73m2, il range più basso testato in studi ampi e controllati con placebo, la riduzione del rischio assoluto di mortalità per qualsiasi causa associata ai beta-bloccanti è risultata del 4,7%. Inoltre, nei pazienti con insufficienza renale i beta-bloccanti non hanno comportato alcun deterioramento dell'eGFR e non vi è stato alcun aumento degli eventi avversi rispetto al placebo.

“Nei pazienti con HFrEF e ritmo sinusale, questi farmaci funzionano con la stessa efficacia nei pazienti con eGFR pari a 40 e in quelli con eGFR pari a 90. Mostriamo in modo conclusivo che una disfunzione renale moderata o moderatamente grave non dovrebbe essere un ostacolo all’avvio di una terapia con beta-bloccanti o a una titolazione verso l’alto del dosaggio. Sfortunatamente, mancano dati su pazienti con nefropatia grave (eGFR inferiore a 30) e non siamo stati in grado di fare alcuna dichiarazione definitiva sull'efficacia o la sicurezza dei beta-bloccanti in questo gruppo"  ha affermato Kotecha.

Nei 2879 pazienti con fibrillazione atriale al basale, gli autori non hanno osservato alcuna riduzione significativa della mortalità associata ai beta-bloccanti in nessuna categoria di eGFR, ma non hanno nemmeno evidenziato un danno da parte di questi farmaci. "I pazienti con HFrEF e fibrillazione atriale sono un altro gruppo ad alto rischio e sappiamo che i trattamenti sono meno efficaci quando queste condizioni sono concomitanti. Prevenire la fibrillazione atriale nei pazienti con HFrEF è sempre la cosa migliore e usare la terapia per lo scompenso cardiaco raccomandata dalle linee guida a dosaggi appropriati in tutti i pazienti può ridurre in modo sostanziale il rischio di sviluppare fibrillazione atriale" ha spiegato l’autore.

Un peggioramento della funzionalità renale del 20% o superiore durante il follow-up è risultato associato a un aumento del 28% della mortalità complessiva successiva e a un aumento del 46% nei pazienti con insufficienza renale moderata o moderatamente grave. "Nel nostro studio, il peggioramento della funzionalità renale non sembra essere stato causato dalla terapia con beta-bloccanti e tutti i pazienti erano già in terapia con ACE-inibitori. Tuttavia, il peggioramento della funzione renale è risultato correlato a scarsi risultati e ciò evidenzia l'importanza di preservare la funzione renale lavorando con i nefrologi" ha aggiunto. Kotecha.

Per quanto riguarda le implicazioni per la pratica clinica, il cardiologo ha affermato che i pazienti affetti da HFrEF in ritmo sinusale con disfunzione renale moderata o moderatamente grave non dovrebbero essere esclusi dal trattamento con beta-bloccanti, che potrebbe salvare delle vite. "Bisogna scegliere il dosaggio giusto e informare i pazienti che negli studi in cieco non si è osservata alcuna differenza nelle percentuali di sospensione della terapia a causa di eventi avversi nei pazienti trattati con i beta-bloccanti rispetto a quelli trattati con il placebo" ha concluso l’autore.