Scompenso indotto da chemio, buona risposta a CRT. Il responso del MADIT-CHIC

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) migliora la funzione cardiaca e gli esiti per i pazienti con cardiomiopatia indotta da chemioterapia. Lo dimostrano i risultati dello studio MADIT-CHIC, presentati a San Francisco in una sessione del congresso annuale dell'Heart Rhythm Society (HRS 2019).

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) migliora la funzione cardiaca e gli esiti per i pazienti con cardiomiopatia indotta da chemioterapia. Lo dimostrano i risultati dello studio MADIT-CHIC, presentati a San Francisco in una sessione del congresso annuale dell’Heart Rhythm Society (HRS 2019).

La frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) è migliorata del 38% nel corso di 6 mesi dopo l'impianto (aumento assoluto del 10,6% rispetto al basale) ha riferito Jagmeet Singh, del Massachusetts General Hospital di Boston.

I benefici sono apparsi aumentati in modo simile nei vari sottogruppi per genere, età, QRS più lungo o più breve di 150 ms, classe II o III di della New York Heart Association e LVEF 25%.

Solo uno dei 30 pazienti trattati nello studio non ha avuto un miglioramento significativo in termini di LVEF, osserva Singh. Anche altre caratteristiche ecocardiografiche sono migliorate significativamente con l'impianto del CRT.

«Non abbiamo esaminato i risultati a lungo termine» prosegue il ricercatore. «Ma sappiamo che il rimodellamento inverso è un surrogato per gli esiti a lungo termine, quindi se l'LVEF di qualcuno migliora, il paziente continua a stare molto meglio e avrà un basso livello di mortalità».

«Mi sentirei a mio agio nell'usarlo in pazienti con cardiomiopatia indotta da chemioterapia» afferma Singh. «Se vi è una cardiomiopatia chemio-indotta e si ha qualche evidenza di difetto di conduzione all’ECG, il paziente sarebbe un ottimo candidato per la terapia di resincronizzazione».

Il disegno dello studio prospettico
Lo studio era prospettico, in aperto, condotto su 30 adulti coinvolti in 12 programmi di cardio-oncologia.

I partecipanti avevano un'indicazione di classe I o IIa per CRT a causa di insufficienza cardiaca clinica con disfunzione sistolica, che si era sviluppata per la prima volta almeno 6 mesi dopo l'esposizione alla chemioterapia, nota per causare disfunzione ventricolare sinistra (in gran parte antracicline) e senza altra causa evidente, come valutato da un cardio-oncologo.

La coorte era costituita per lo più da donne (87%). La storia del cancro includeva tumore del seno, linfoma e sarcoma. La cardiomiopatia che si sviluppa in prossimità del trattamento chemioterapico può essere reversibile se trattata da un medico, osserva Singh.

Questa coorte era in media da oltre 15 anni fuori dalla chemioterapia (range 18-296 mesi) e tutti erano in terapia medica ottimale quando sono arrivati alla CRT, quindi è un sottoinsieme di pazienti diversi, sottolinea Singh.

Non ci sono stati decessi durante i 6 mesi di follow-up. Un paziente ha avuto un episodio di insufficienza cardiaca, ma i pazienti hanno uniformemente migliorato la classe NYHA.

Le limitazioni includevano le piccole dimensioni dello studio, la mancanza di un gruppo controllo e l’assenza di un follow-up a lungo termine. Anche il disegno a braccio singolo in aperto era un limite, ma Singh ha dichiarato di non voler sottoporre i pazienti a placebo se erano idonei per CRT.

La versione del discussant
Non c'è praticamente alcuna linea guida disponibile per la gestione ‘elettrica’ della cardiomiopatia indotta da chemioterapia, ha osservato il discussant della sessione, Kenneth Ellenbogen, del Virginia Commonwealth University Medical Center di Richmond.

Nonostante sia un piccolo studio a breve termine senza endpoint clinici di rilievo, questo "è il meglio che abbiamo", ha detto. Nessun altro studio ha affrontato l'uso di CRT per questa condizione. Ha sottolineato poi che i dati stanno volgendo con forza al CRT come risposta al problema clinico.

«Penso che anche noi, come medici, abbiamo un alto livello di sospetto nei sopravvissuti al cancro che, di fatto, hanno una cardiomiopatia indotta dalla chemioterapia: ci può volere un decennio o più perché questa entità si presenti» ha proseguito Ellenbogen.

«E per i pazienti che hanno una cardiomiopatia indotta da chemioterapia che risultano candidabili a CRT, possiamo essere abbastanza positivi e ottimisti quando parliamo con questi pazienti della loro risposta a questa terapia» ha detto.

Ellenbogen era infine d'accordo sul fatto che pochi nel settore avrebbero sostenuto che sarebbe stato necessario un gruppo controllo, ma ha suggerito che sarebbe stato possibile ottenere più dati attraverso registri prospettici.

G.O.

Singh JP, et al. Cardiac Resynchronization Therapy In Chemotherapy-induced Cardiomyopathy: Results Of The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - Chemotherapy-induced Cardiomyopathy (Madit-chic) Study. San Francisco (SA), HRS 2019; abstract LBCT02-04.
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