Secondo un'analisi real world il warfarin, se l'aderenza scarsa, supera i NOAC per efficacia

Un tasso lievemente significativamente pi basso di eventi tromboembolici nei pazienti trattati con warfarin rispetto a quelli in terapia con un nuovo anticoagulante orale (NOAC). Nessuno si aspettava che uno studio di confronto tra NOAC e warfarin - basato su dati "real-world" in pazienti con fibrillazione atriale (AF) - 'ribaltasse' le evidenze dei trial clinici, pur senza portare a conclusioni definitive. Eppure questo quanto successo a Boston, nel corso del meeting annuale dell'Heart Rhythm Society (HRS).

Un tasso lievemente significativamente più basso di eventi tromboembolici nei pazienti trattati con warfarin rispetto a quelli in terapia con un nuovo anticoagulante orale (NOAC). Nessuno si aspettava che uno studio di confronto tra NOAC e warfarin - basato su dati "real-world” in pazienti con fibrillazione atriale (AF) – ‘ribaltasse’ le evidenze dei trial clinici, pur senza portare a conclusioni definitive. Eppure questo è quanto è successo a Boston, nel corso del meeting annuale dell’Heart Rhythm Society (HRS).

L'analisi presentata era basata su dati amministrativi di una coorte di pazienti USA, ampia ma altamente selezionata, ai quali era stato prescritto un NOAC o warfarin per AF non valvolare dal 2015 al 2016.

Tale analisi, con troppe limitazioni per poter incidere sulle linee guida ma probabilmente utile per trarre indicazioni per la pratica clinica, ha portato ad outcome di efficacia dei NOAC sorprendentemente contrari a quelli che risultano nei trial randomizzati di confronto tra i due trattamenti nell’AF non valvolare, secondo i quali i primi sono almeno simili a quelli dei pazienti trattati con warfarin.

In coerenza con con tali studi, tuttavia, i principali endpoint di sicurezza riguardanti l'ictus emorragico e altre complicanze emorragiche sono stati complessivamente meno frequenti nei pazienti ai quali erano stati prescritti i NOAC.

Il dato che spicca: la scarsa compliance rispetto agli RCT
Da sottolineare, soprattutto, che nell'analisi condotta su oltre 80.000 pazienti, circa un quarto di quelli trattati con NOAC e più di un terzo di quelli in trattamento con warfarin è risultato essere scarsamente aderente al regime di anticoagulazione orale (OAC).

Ciò significa che stavano ricevendo il dosaggio appropriato tra il 40% e l’80% dei giorni di prescrizione, mentre sarebbero stati altamente aderenti se fossero stati trattati per oltre l'80% dei giorni (i pazienti con meno del 40% di aderenza sono stati esclusi dall'analisi). I NOAC considerati includevano dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban. L'analisi li ha confrontati collettivamente con warfarin.

Risultati sorprendenti
I pazienti scarsamente aderenti a NOAC o warfarin presentavano più eventi tromboembolici e ictus rispetto ai pazienti altamente aderenti. I pazienti scarsamente aderenti ai NOAC però avevano tassi più alti di entrambi gli outcome rispetto ai pazienti scarsamente aderenti al warfarin.

Anche tra pazienti altamente aderenti il warfarin ha evidenziato un vantaggio rispetto ai NOAC per gli endpoint di libertà da eventi tromboembolici (P <0,001) e qualsiasi ictus (P = 0,032), ha osservato Dhanunjaya R. Lakkireddy, dell'Università del Kansas di Kansas City, che ha presentato l’analisi.

Tra i pazienti con bassa aderenza, il maggior beneficio per i pazienti con prescrizione di warfarin vs NOAC era «piuttosto evidente», con un gap più ampio che iniziava circa 6 mesi rispetto ai pazienti altamente aderenti, per la libertà dagli eventi tromboembolici (P <0,001) e tutti gli ictus (P <0,001).

Sorprendentemente, i pazienti con bassa aderenza ai NOAC «avevano il più alto tasso di ictus di qualsiasi gruppo» ha detto Lakkireddy. E, in modo un po’ controintuitivo, i pazienti scarsamente aderenti ad entrambe le forme di OAC hanno mostrato un innalzamento in termini sia di ictus emorragico sia di complicanze emorragiche rispetto ai pazienti altamente aderenti.

Tuttavia, ha affermato Lakkireddy, i NOAC sono rimasti leggermente più protettivi del warfarin contro tali eventi. Quindi, ha osservato, l'analisi nel suo complesso suggerisce che quando l'aderenza alla terapia prescritta è più bassa nella pratica reale che nei trial clinici (in sostanza, sempre) i benefici del trattamento dei trial non possono essere sempre rapportati al real world.

In questa analisi, ha aggiunto, ogni volta che l'aderenza era bassa, i soggetti trattati con warfarin «in realtà andavano molto meglio» di quelli che ricevevano un anticoagulante orale diretto. Le differenze osservate erano piccole in termini assoluti, ma nell’ambito di tutta la pratica quotidiana piccole differenze di questo tipo sarebbero probabilmente clinicamente importante, ha affermato.

La reale differenza tra i trial clinici randomizzati e la pratica clinica
I pazienti arruolati nei trial sono in genere più istruiti e più motivati di quelli della popolazione generale nella pratica clinica, ha sottolineato Lakkireddy, «e questo significa che la loro compliance sarà più elevata». Inoltre è ben noto che nei trial i pazienti hanno contatti più frequenti con i clinici, che probabilmente ricordano loro più spesso di assumere le medicine.

Questo fatto, ha detto, «falsa erroneamente l'aderenza complessiva di un paziente a un farmaco. Questo è il motivo per cui, quando si lancia il farmaco nella pratica della vita reale, la compliance si affievolisce portando a minore efficienza rispetto allo studio randomizzato».

Difficile trarre conclusioni certe da questa analisi. Una prima conclusione sarebbe quella di preferire, nei pazienti con minore aderenza al trattamento, il warfarin ai NOAC. Una seconda: riconoscere nei pazienti scarsamente aderenti al warfarin o ai NOAC soggetti intrinsecamente ad adeguato rischio di sanguinamento e altri eventi.

Sicuramente Lakkireddy e colleghi hanno intenzione di rianalizzare i dati usando un modello di Cox tempo-dipendente per valutare se il rischio di eventi è più elevato durante l’uso di farmaci o in carenza di aderenza.

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Heart Rhythm Society (HRS) 2018 Scientific Sessions. Abstract B-LBCT02-03. Presented May 1, 2018.
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