Sindrome coronarica acuta: la supplementazione di ossigeno non dimostra benefici. #ESC19

Lo studio NZOTACS, presentato durante il congresso ESC 2019, ha chiarito forse definitivamente come stanno le cose circa l'utilitą della supplementazione di ossigeno dopo sindrome coronaria acuta.

La supplementazione di ossigeno è stata utilizzata in pazienti con sospetto infarto miocardico per oltre 50 anni in assenza di studi clinici che dimostrassero la sua utilità o meno.

Solo recentemente sono stati realizzati studi con questo obiettivo; uno di questi è lo studio NZOTACS, presentato durante il Congresso ESC 2019 da Ralph Stewart, del Green Lane Cardiovascular Service/Auckland City Hospital, Nuova Zelanda a nome del New Zealand Oxygen in Acute Coronary Syndrome (NZOTACS).

Anche questo studio non è riuscito a dimostrare che l’utilizzo della supplementazione di ossigeno ad alti flussi in tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta sospetta o confermata è in grado di diminuire il rischio di morte a 30 giorni. Questo approccio è stato confrontato rispetto al protocollo standard di fornire la supplementazione di ossigeno solo quando i livelli di saturazione scendano sotto i valori normali (mortalità a 30 giorni del 3,1% nel protocollo con ossigeno ad alti flussi vs 3,0% del protocollo standard, variazione non significativa). È stata invece osservata una diminuzione del rischio assoluto di morte a 30 giorni pari all’1% tra pazienti ipossemici (SpO2 < 95%) trattati con ossigeno ad alti flussi.

“Nel complesso non ci sono reali differenze, né dannose né benefiche. – ha dichiarato Stewart durante la conferenza di presentazione dei risultati – Abbiamo trovato che se l’ossigenazione ematica del paziente scende al di sotto dei valori normali, anche se non così bassi come la gente comune normalmente crede, la mortalità aumenta in modo sostanziale. In questa tipologia di pazienti non siamo sicuri se la supplementazione di ossigeno sia benefica o dannosa. Potrebbe essere benefica”.

Background
Le linee guida ESC riguardo l’ipossia nella sindrome coronarica acuta raccomandano la supplementazione di ossigeno nei pazienti con ipossiemia (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg); la somministrazione di ossigeno non è raccomandata di routine in pazienti con SaO2 ≥ 90%.

Lo studio AVOID aveva sollevato il dubbio che la supplementazione di ossigeno potesse provocare danni cardiaci se somministrata in pazienti con infarto miocardico acuto ma in assenza di ipossiemia. Lo studio DETO2X-AMI, presentato due anni fa, ha dimostrato che la supplementazione di ossigeno non è dannosa ma che il suo utilizzo di routine non riduce il rischio di morte a 1 anno in pazienti con infarto miocardico acuto e ipossiemia.

Una successiva meta-analisi di 8 studi clinici, tra i quali lo studio DETO2X-AMI ha un ruolo preminente con i suoi oltre 6.600 pazienti, ha dimostrato che la somministrazione di ossigeno non è né pericolosa né benefica in pazienti non ipossemici.
Stewart ha dichiarato: “L’ossigeno è ampiamente disponibile, di facile somministrazione e normalmente ben tollerato, ma non è chiaro se fonte di benefici o di danni. Gli studi precedenti erano troppo poco numerosi per consentire di valutare rischi e benefici modesti sulla mortalità e di definire se e quando utilizzarlo”.
Lo studio
Obiettivo dello studio NZOTACS è stato di identificare o escludere effetti modestamente favorevoli o effetti avversi della supplementazione di ossigeno in pazienti non ipossemici o lievemente ipossemici con sindrome coronarica acuta sospetta o confermata.

È stato realizzato un studio in crossover con randomizzazione cluster di confronto tra due diversi protocolli di somministrazione come parte integrante degli standard di cure in 40.782 pazienti affetti da sindrome coronarica acuta sospetta o confermata afferenti al pronto intervento (Ambulance Acute Coronary Syndrome Care Pathway, n = 29,401) e agli ospedali della Nuova Zelanda (All NZ Acute Coronary Syndrome – Quality Improvement Registry, n = 19.566) nel corso di due anni. L’età media della popolazione era di 66 anni e circa il 40% dei pazienti erano donne.

Il protocollo con ossigeno elevato raccomandava la somministrazione di ossigeno con maschera facciale a flussi di 6-8 l/min in presenza di sintomi ischemici o di
variazioni ECG, indipendentemente dai livelli di saturazione dell’ossigeno (SpO2).

L’ossigenazione veniva sospesa in presenza dell’evidenza clinica che l’ischemia miocardica era risolta. Il protocollo con ossigeno basso prevedeva la somministrazione di ossigeno se SpO2 < 90%, con un target di saturazione di 94%.

La somministrazione veniva sospesa nel momento in cui non era più necessaria a mantenere la SpO2 > 90%. La Nuova Zelanda è stata suddivisa in quattro aree geografiche nelle quali i due protocolli di ossigenazione sono stati seguiti per 12 mesi in maniera randomica.
L’endpoint primario è stato la mortalità a 30 giorni valutata utilizzando i database nazionali.

La mortalità generale a 30 giorni è risultata uguale per i due protocolli (alto ossigeno 3,1% vs basso 3,0%). Secondo Stewart “questo significa che l’ossigeno non è né benefico né dannoso ed è sicuro somministrare ossigeno ai pazienti che si presentano con sindrome coronarica acuta sospetta o confermata”-

Nel caso dei pazienti con infarto STEMI, la mortalità a 30 giorni è risultata minore nel gruppo di pazienti ad alto ossigeno (8,8 vs 10,1%; Odds ratio 0,81; intervallo di confidenza 95% 0,66 -1,00).

Stewart ha dichiarato che “l’ossigeno può essere di beneficio nei pazienti con infarto STEMI, che presentano un’ischemia miocardica più grave e una maggiore mortalità, ma questa evidenza deve ancora essere confermata”.

La maggioranza dei pazienti arruolati nello studio presentava livelli di SpO2 nella norma ma in quelli che presentavano ipossiemia, la mortalità a 30 giorni era circa quattro volte maggiore rispetto ai pazienti con saturazione normale. Per questi 3.273 pazienti che presentavano livelli di SpO2 < 95% al momento dell’arrivo dell’ambulanza, la mortalità è risultata di 10,1% nel gruppo ad alto ossigeno e del 11,1% nel gruppo a basso ossigeno.

Conclusioni
“Il messaggio chiave è che se si sospetta un attacco cardiaco e i livelli di saturazione dell’ossigeno sono nella norma, non è necessaria la supplementazione di ossigeno, per quanto non dannosa – ha concluso Stewart – Se i livelli di ossigeno sono inferiori alla norma, la supplementazione può portare benefici, ma sono necessari ulteriori studi per averne la certezza”.

Stewart R, Jones P, Dicker B, et al. The New Zealand Oxygen in Acute Coronary Syndromes trial. Presentato a: ESC 2019. September 1, 2019. Paris, France.