Sindrome coronarica acuta negli anziani, non evitare i più potenti inibitori P2Y12

Nel trattamento della sindrome coronarica acuta (ACS), l'effetto antiaggregante piastrinico dei più potenti inibitori del recettore piastrinico dell'adenosin-difosfato P2Y12 (quali prasugrel e ticagrelor) rispetto a clopidogrel sugli endpoint di efficacia e sicurezza è coerente nei pazienti anziani e in quelli più giovani. Questi dati - ricavati da uno studio pubblicato online sull' "American Heart Journal" - implicano che i potenti inibitori P2Y12 non dovrebbero essere negati ai pazienti eleggibili al trattamento solamente a causa dell'età avanzata.

Nel trattamento della sindrome coronarica acuta (ACS), l'effetto antiaggregante piastrinico dei più potenti inibitori del recettore piastrinico dell’adenosin-difosfato P2Y12 (quali prasugrel e ticagrelor) rispetto a clopidogrel sugli endpoint di efficacia e sicurezza è coerente nei pazienti anziani e in quelli più giovani. Questi dati – ricavati da uno studio pubblicato online sull’ “American Heart Journal” - implicano che i potenti inibitori P2Y12 non dovrebbero essere negati ai pazienti eleggibili al trattamento solamente a causa dell'età avanzata.

«L'uso di potenti inibitori orali P2Y12 prasugrel e ticagrelor nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) ha un effetto clinico netto favorevole rispetto al clopidogrel ed è raccomandato come terapia di prima linea» spiegano gli autori, guidati da Giuseppe Tarantini, del Dipartimento di Scienze Cardiache, Toraciche e Vascolari della Scuola Medica dell’Università di Padova. «Tuttavia, l'impatto di questi agenti sugli eventi ischemici ed emorragici nei pazienti anziani con ACS non è ben definito».

Gli over-80, importante quota di popolazione non compresa negli RCT
«I pazienti anziani rappresentano una quota significativa di coloro che hanno un’ACS, molto superiore al tasso di arruolamento nei trial clinici randomizzato (RCT)» proseguono. «Inoltre, i punteggi di rischio per eventi ischemici recidivanti mostrano un tasso di eventi più elevato di 3 volte per un paziente ACS di 80 anni rispetto a uno di 60».

«Dato altrettanto importante» aggiungono «è il rischio di sanguinamento maggiore il quale risulta anche significativamente aumentato nei pazienti anziani con ACS. Dati disponibili sull'impatto dei potenti inibitori orali P2Y12 nei pazienti anziani con ACS sono peraltro limitati».

Un grande studio - TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibition with prasugrel) - ha suggerito che un’età pari o superiore a 75 anni potrebbe essere una controindicazione relativa all'uso di prasugrel a causa di maggiori rischi di sanguinamento, specificano Tarantini e colleghi.

«Pertanto» spiegano «lo scopo di questa revisione sistematica e meta-analisi è valutare l'efficacia e la sicurezza dei potenti inibitori P2Y12 prasugrel e ticagrelor rispetto al clopidogrel nei pazienti anziani con ACS e confrontare i loro effetti con quelli su pazienti con ACS non anziani».

Endpoint di sicurezza ed efficacia simili a quelli di pazienti più giovani
«Abbiamo effettuato sui database MEDLINE, CENTRAL, Cochrane Controlled Trials Register, ProQuest e Google Scholar e sugli atti dei convegni dell’American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), European Society of Cardiology (ESC), Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) ed EuroPCR una revisione sistematica di articoli di confronto tra potenti inibitori P2Y12 e clopidogrel in pazienti con ACS anziani e non anziani (definiti secondo ogni studio) in termini di endpoint di efficacia (composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus) e sicurezza (sanguinamento maggiore)» spiegano gli autori.

Sono stati inclusi complessivamente 7.860 pazienti anziani e 37.857 pazienti non anziani provenienti da 7 studi (5 trial controllati randomizzati e 2 studi osservazionali). I farmaci potenti inibitori del recettore P2Y12 hanno significativamente ridotto l'endpoint di efficacia in pazienti non anziani (rischio relativo [RR] 0,85, 95% [intervallo di confidenza] CI 0,79-0,93) e meno in pazienti anziani (RR 0,95, 95% CI 0,86-1,05).

Non sono state riscontrate differenze significative tra potenti inibitori del recettore P2Y12 e clopidogrel in termini di endpoint di sicurezza sia in pazienti anziani (RR 1,19, 95% CI 0,95-1,49) sia in pazienti non anziani (RR 1,16, 95% CI 0,95-1,41). Non ci sono state interazioni significative tra l'età e l'effetto di trattamento in entrambe le analisi (P di inteazione per efficacia = 0,16, per sicurezza = 0,83).

«L’utilizzo dei più potenti inibitori P2Y12 ha portato a benefici simili relativi nella riduzione dell'outcome composito di efficacia costituito da morte, infarto del miocardio o ictus nei pazienti ACS anziani e non anziani, ma anche a simili piccoli incrementi relativi nel sanguinamento maggiore, quando confrontati a clopidogrel, senza prove di interazione statistica in entrambi i casi» osservano gli autori.

«Questi dati implicano che i potenti inibitori P2Y12 non dovrebbero essere evitati nei pazienti ammissibili al trattamento solo a causa dell’età avanzata, anche se è richiesta un'attenta considerazione del rischio relativo dell'ischemia rispetto al sanguinamento, soprattutto nei pazienti anziani in cui i benefici e i rischi assoluti possono essere maggiori» aggiungono.

«Sono necessari RCT adeguatamente alimentati dedicati ai pazienti anziani ad alto rischio per delineare meglio appropriate terapie in questa importante coorte di pazienti» concludono Tarantini e colleghi.

Giorgio Ottone

Riferimento bibliografico:
Tarantini G, Ueshima D, D’Amico G, et al. Efficacy and Safety of Potent Platelet P2Y12 Receptor Inhibitors in Elderly vs. Non-elderly Patients with Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am Heart J, 2017 Sep 21. [Epub ahead of print]
leggi