Sindrome coronarica acuta, nessun sanguinamento maggiore con ticagrelor dopo fibrinolisi

Ticagrelor sembra essere sicuro quanto clopidogrel nei pazienti con infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) trattato con fibrinolisi, almeno in termini di sanguinamento maggiore TIMI a 30 giorni. Lo dimostrano i risultati dello studio TREAT, presentati a Orlando (USA) nel corso delle 'American College of Cardiology 2018 Scientific Sessions' (ACC.18) e pubblicati contestualmente online su "JAMA Cardiology".

Ticagrelor sembra essere sicuro quanto clopidogrel nei pazienti con infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) trattato con fibrinolisi, almeno in termini di sanguinamento maggiore TIMI a 30 giorni. Lo dimostrano i risultati dello studio TREAT, presentati a Orlando (USA) nel corso delle ‘American College of Cardiology 2018 Scientific Sessions’ (ACC.18) e pubblicati contestualmente online su “JAMA Cardiology”.

Il follow-up a lungo termine aiuterà a determinare se qualche differenza di efficacia - o problemi tardivi di sicurezza - emergeranno nel tempo, ha dichiarato il primo autore Otavio Berwanger, dell’Ospedale Cardiologico di San Paolo del Brasile, nel corso della sua presentazione all’ACC.18. 

Anche se l’immediato invio all’esecuzione di un intervento coronarico percutaneo (PCI) è ben definito come strategia di trattamento in caso di infarto miocardico acuto (IMA), ciò non è invece una realtà in molte parti del mondo, ha sottolineato.

Due ampi studi clinici randomizzati (CLARITY e COMMIT) hanno stabilito la sicurezza dell'acido acetilsalicilico (ASA) più clopidogrel nella riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE) in pazienti con STEMI trattati con fibrinolisi, ma il grande trial randomizzato PLATO, che ha stabilito la superiorità di ticagrelor rispetto a clopidogrel nella sindrome coronarica acuta (ACS), ha escluso pazienti trattati con fibrinolisi.

«Nessun grande trial» ha sottolineato Berwanger «ha esaminato la sicurezza e l'efficacia di ticagrelor in questo contesto».

Il trial TREAT, condotto in dieci nazioni, avanzate o in via di sviluppo
Lo studio TREAT (Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) è stato condotto in 10 Paesi in tutto il mondo, compreso un insieme di nazioni sia sviluppate sia in via di sviluppo (1).

I ricercatori hanno arruolato 3.799 pazienti di età inferiore ai 75 anni e trattati con fibrinolisi, i quali sono stati poi randomizzati a ricevere 180 mg di ticagrelor il prima possibile dopo l'evento indice (entro 24 ore) poi seguiti da 90 mg due volte al giorno per 12 mesi oppure 300 mg di clopidogrel il più presto possibile, seguiti da 75 mg al giorno per 12 mesi.

La fibrinolisi era tipicamente avviata entro una media di 2,6 ore in entrambi i gruppi, mentre in genere la randomizzazione del farmaco in studio si è verificata entro 11,5 ore post-fibrinolisi. Riguardo all’esito primario del sanguinamento maggiore TIMI, non si è riscontrata alcuna differenza tra i bracci dello studio, con sanguinamenti maggiori rilevati in circa lo 0,7% di entrambi i gruppi.

Nessuna differenza si è vista anche quando sono state utilizzate altre definizioni di sanguinamento maggiore. Sanguinamenti minori TIMI sono occorsi più spesso nei pazienti trattati con ticagrelor, almeno stando alle definizioni del trial PLATO.

«Nei pazienti di età inferiore ai 75 anni con STEMI, la somministrazione ritardata di ticagrelor dopo terapia fibrinolitica è stata non inferiore a clopidogrel per sanguinamento maggiore TIMI a 30 giorni» ha concluso Berwanger. «L'emorragia minore è aumentata con ticagrelor e non vi è stato alcun beneficio sugli outcome di efficacia».

I ricercatori del team di Berwanger - ha annunciato quest’ultimo - pianificano di riferire il follow-up a 12 mesi in una data futura e intendono inoltre approfondire i risultati in un sottogruppo di pazienti che infine è stato sottoposto a PCI (circa il 56% dei partecipanti allo studio TREAT).

Un importante quesito tuttora aperto
Un punto affrontato nella discussione è stato il ‘delay’ tra la fibrinolisi e la randomizzazione ai farmaci antipiastrinici. Tale ritardo è stato un po’ più lungo dell'ideale, ha riconosciuto Berwanger durante la sua presentazione.

«In questo caso il problema principale era di carattere logistico» ha spiegato, facendo notare che in alcune regioni gli ospedali non avevano infrastrutture per la ricerca e ottenere pazienti randomizzati per studiare il farmaco entro 24 ore era semplicemente un risultato di per sé.

«È molto impegnativo condurre studi in questo contesto» ha ribadito. Ciò lascia una domanda-chiave senza risposta, secondo gli esperti, relativa a che cosa accadrebbe nei pazienti che ricevessero la fibrinolisi e il ticagrelor allo stesso tempo. Un concetto ripreso nell’editoriale di commento allo studio, firmato da Clyde W. Yancy, della Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago e Robert A. Harrington, della Stanford University (2).

 «La questione cruciale che deve essere affrontata (ossia l'uso concomitante di ticagrelor con la terapia litica per la rivascolarizzazione acuta) rimane senza risposta in questo studio. Dato il peso mondiale delle ACS e delle esigenze riconosciute che precludono la disponibilità ubiquitaria del PCI, riteniamo che questa domanda abbia bisogno di urgente attenzione».

A.Z.

Riferimenti bibliografici:
1) Berwanger O, Nicolau JC, Carvalho AC, et al. Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2018 Mar 11. doi: 10.1001/jamacardio.2018.0612. [Epub ahead of print]
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2) Yancy CW, Harrington RA. The TREAT Trial-Moving ST-Elevation Myocardial Infarction Care Forward, With More to Do. JAMA Cardiol. 2018 Mar 11. doi: 10.1001/jamacardio.2018.0644. [Epub ahead of print]
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