Sindromi coronariche acute in pazienti con artrite reumatoide, statine efficaci in prevenzione primaria

Uno studio taiwanese, pubblicato sull' "International Journal of Cardiology", ha dimostrato che la terapia con statine Ŕ associata a un minore tasso di eventi di sindrome coronarica acuta (ACS) di nuova insorgenza nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) e che l'effetto benefico ha una correlazione dose-risposta.

Uno studio taiwanese, pubblicato sull’ “International Journal of Cardiology”, ha dimostrato che la terapia con statine è associata a un minore tasso di eventi di sindrome coronarica acuta (ACS) di nuova insorgenza nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) e che l'effetto benefico ha una correlazione dose-risposta.

«È accertato che i pazienti con AR hanno un’accelerata aterosclerosi coronarica e cerebrovascolare rispetto alla popolazione generale» ricordano gli autori, guidati da Chen-Yu Huang, del Dipartimento di Medicina Interna del National Taiwan University College of Medicine and Hospital a Taipei.

Il rischio cardiovascolare associato alla malattia reumatica
In particolare, specificano, «l'AR è associata a un aumento della morbilità e della mortalità principalmente a causa dell'aumento di malattie cardiovascolari (CVD), che rappresentano oltre il 50% dei decessi prematuri».

Tuttavia, rilevano, i fattori di rischio cardiovascolare (CV) tradizionali, come fumo, ipertensione, diabete mellito (DM) e dislipidemia, non sono in grado di spiegare pienamente il fenomeno nella popolazione con AR. «L'attuale modello predittivo di rischio CV nella popolazione generale sembra sottostimare il rischio CV nei pazienti con AR» ribadiscono Huang e colleghi.

Sebbene la farmacoterapia per l’AR abbia fatto progressi rivoluzionari negli ultimi anni, il suo impatto sugli outcome CV devono ancora essere chiariti, aggiungono.

Per esempio, la terapia con corticosteroidi è associata ad aterosclerosi accelerata, aumento della resistenza insulinica, profili lipidici alterati, con conseguente ipertensione e sindrome metabolica, con conseguente aumento del rischio CV. Effetti collaterali CV, seppure diversi, possono aversi anche con l’uso di FANS e agenti biologici.

Le potenzialità degli inibitori dell’Hmg-CoA reduttasi
Quanto alle statine, «oltre all'effetto ipolipemizzante, molti studi hanno confermato le loro proprietà antinfiammatorie e immunomodulatorie, coinvolte nel regolare la disfunzione endoteliale, aumentare la produzione di ossido nitrico (NO) e diminuire le citochine infiammatorie come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa), l’interleuchina-1 e l’interleuchina-6».

«Si prevede quindi che gli effetti pleiotropici delle statine, al di là del miglioramento del profilo lipidico, conferiscano un beneficio alla prevenzione dell'ACS nei pazienti con AR» sostengono gli autori.

«Fino ad ora, il fatto che il trattamento con statine sia efficace per la prevenzione primaria dell'ACS nei pazienti con AR è rimasto controverso» aggiungono. Nel presente studio, per verificare questa ipotesi i ricercatori hanno utilizzato un database su larga scala a livello nazionale che copriva quasi il 100% dei pazienti con AR di Taiwan.

La metodologia dello studio
I ricercatori, più precisamente, hanno utilizzato un database dal Registro per le malattie gravi e prolungate (catastrophic illness) dal National Health Research Institute (NHRI) di Taiwan. Sono stati inclusi tutti i pazienti con AR, di età pari o superiore a 18 anni, diagnosticati tra il 1995 e il 2013 e senza precedenti eventi cardiovascolari.

«Abbiamo suddiviso i partecipanti in quartili in base alla equivalente di statine accumulate e in terzili secondo il periodo di giorni di trattamento con statine per esaminare l'eventuale effetto dose-risposta» spiegano gli autori.

Per evitare effetti confondenti, sono stati applicati una corrispondenza del punteggio di propensione (PS) 1: 4 e modelli di regressione a rischio proporzionale di Cox per stimare i rapporti di rischio (HR, hazard ratio) per eventi ACS in pazienti utilizzatori e non utilizzatori di statine.

I risultati dell’analisi
Sono stati inclusi in totale 49.227 pazienti e la corrispondenza del PS ha identificato 5.483 pazienti che avevano ricevuto statine e 21.932 che non le avevano ricevute. I pazienti con AR trattati con statine hanno mostrato un'incidenza più bassa del primo evento ACS (IRR [incidence rate ratio] 0,779, IC 95%: 0,654-0,927, p = 0,005) dopo applicazione della corrispondenza PS.

La terapia con statine è risultata associata a un ridotto rischio di nuovi eventi ACS prima della corrispondenza di PS (HR = 0,847, IC 95%: 0,737-0,973, p = 0,019) e l'effetto benefico è apparso correlato alla dose accumulata e alla durata della terapia (HR da Q1 a Q4: 1,215, 0,825, 0,716 e 0,611, p <0,001 per trend; HR da T1 a T3: 1,100, 0,841 e 0,611, p <0,001 per trend).

«Questi risultati» specificano Huang e colleghi «sono rimasti robusti dopo la corrispondenza di propensione. Da un confronto tra 6 diverse statine, la rosuvastatina sembra essere associata a un migliore outcome in termini di prevenzione primaria dell'ACS dopo aver escluso i partecipanti che assumevano più di un tipo di statina».

Effetto benefico correlato alla dose cumulativa e al tempo di trattamento
«A nostra conoscenza, questo è il primo studio su larga scala a livello nazionale volto a studiare l'associazione cardioprotettiva delle statine attraverso la prevenzione primaria dell'ACS nei pazienti con AR» riferiscono gli autori.

«Abbiamo trovato che il trattamento con statine è associato a un rischio inferiore del 19,3% di primo evento ACS, dato che è in accordo con i risultati di altre coorti» continuano.

Inoltre, affermano i ricercatori, «abbiamo scoperto la relazione dose-dipendente per quanto riguarda le dosi totali accumulate di statine e la durata del trattamento di statina per la prevenzione primaria dell’ACS, che non era mai stata menzionata prima».

Nello studio, le statine non hanno conferito un significativo beneficio di sopravvivenza libero da ACS fino a quando la dose cumulativa di statina accumulata aveva superato 7.735 mg o la durata del trattamento aveva superato i 528 giorni.

«Questo fenomeno può essere spiegato con il fatto che il beneficio di prevenzione della SCA della statina diventa significativo solo quando è stato raggiunto un certo grado antinfiammatorio o di immunomodulazione» scrivono Huang e colleghi.

Confrontando diversi tipi di statine, gli autori confermano di avere riscontato come la statina ipolipemizzante ad alta potenza, la rosuvastatina, fosse associata a un minore rischio di sviluppare ACS di nuova insorgenza.

Ciò ha suggerito che le proprietà antinfiammatorie e immunomodulatorie dei vari tipi di statine potrebbero essere proporzionali a quelle degli effetti anti-colesterolo. Tuttavia, puntualizzano i ricercatori, ulteriori studi quantitativi e meccanicistici della terapia con statine nei pazienti con AR sono necessari per determinare il ruolo della statina nella prevenzione dei vari outcome CV.

«In sintesi, il rischio di ACS di nuova insorgenza è risultato significativamente diminuito nei pazienti con AR che avevano ricevuto statine rispetto a quelli che non le avevano ricevute» ricapitolano gli autori.

«Gli effetti benefici erano ancora più pronunciati nei pazienti che ricevevano la più alta dose accumulata e la più lunga durata del trattamento, suggerendo che potrebbe esistere un effetto dose-dipendente» concludono Huang e colleghi.

Arturo Zenorini

Riferimento bibliografico:
Huang CY, Lin TT, Yang YH, et al. Effect of statin therapy on the prevention of new-onset acute coronary syndrome in patients with rheumatoid arthritis. Int J Cardiol, 2018;253:1-6.
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