Elevati sintomi di depressione e, in misura minore, di ansia sono indipendentemente associati con la mortalità per tutte le cause nei pazienti ambulatoriali in trattamento anticoagulante orale (TAO). In tal senso, il questionario PHQ-4 fornisce preziose informazioni prognostiche. Questi risultati – pubblicati sull’International Journal of Cardiology - sottolineano la necessità di attuare regolari procedure di screening così come quella di sviluppare e valutare adeguati approcci terapeutici psicosociali per i pazienti in TAO.

«A causa della crescente prevalenza delle malattie cardiovascolari (quali la fibrillazione atriale [AF]) nella popolazione che invecchia, vi è un crescente bisogno di TAO» premettono gli autori, coordinati da Matthias Michal, del Dipartimento di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia presso il Centro Medico Universitario di Magonza (Germania). «Il tipico paziente con necessità di TAO di lunga durata è anziano e soffre di molte condizioni di comorbilità, e i sintomi di ansia e depressione sono altamente prevalenti in pazienti con patologie croniche».

I rapporti tra ansia e depressione, anticoagulazione orale e mortalità
«Pertanto» proseguono «le linee guida europee per il trattamento dei pazienti con malattia coronarica e insufficienza cardiaca congestizia consigliano una valutazione periodica della depressione e dell’ansia allo scopo di “stratificare futuri sforzi preventivi in base al profilo di rischio individuale del paziente”. Tuttavia i medici delle cure primarie spesso non hanno familiarità con l’individuazione dei problemi di salute mentale. Per questo motivo strumenti di screening breve sono considerati un importante supporto della rilevazione di ansia e depressione. In accordo, l'American Heart Association ha raccomandato un protocollo di screening per i pazienti cardiovascolari a partire da strumenti ultra-brevi come il Patient Health Questionnaire (PHQ)».

Il “ThrombEVAL” è un programma di studio sulla valutazione della TAO con antagonisti della vitamina K in contesti di vita reale nella Germania medio orientale, istituito a ulteriore supporto di una gestione ottimizzata e sartoriale della TAO. Il presente studio – che riprende dati del ThrombEVAL - ha cercato di determinare se i sintomi di ansia e depressione fossero associati alla mortalità in pazienti ambulatoriali sottoposti a TAO con antagonisti della vitamina K.

«Abbiamo impiegato il questionario PHQ-4, che è uno strumento composito del PHQ-2 e del corrispondente strumento di screening a 2 item per sintomi di ansia (GAD-2) per cercare di rispondere alle seguenti domande: 1) i sintomi di ansia e depressione, misurati dal PHQ-4 e dalle sue sottoscale PHQ-2 e GAD-2, forniscono un valore prognostico per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause nei pazienti ambulatoriali sottoposti a TAO a lungo termine? 2) la storia medica di un disturbo mentale è associata a mortalità per qualsiasi causa? Basandoci su precedenti studi, abbiamo anche analizzato in modo esplorativo se i sintomi depressivi abbiano un valore prognostico differenziale genere-specifico e se l'assunzione di antidepressivi, ipnotici o ansiolitici aumenti il rischio di morte in questo campione».

Il disegno della ricerca e i risultati emersi dall’analisi
Il campione preso in esame comprendeva 1.384 pazienti ambulatoriali - nell’ambito di un normale quadro di assistenza medica - che ricevevano una TAO a lungo termine con antagonisti della vitamina K. Al basale, i sintomi di ansia e depressione sono stati valutati con il PHQ-4 ed è stata raccolta la storia medica. L’outcome considerato era la mortalità per tutte le cause di mortalità nel periodo di osservazione di 24 mesi. La durata media del follow-up è stata di 13,3 mesi.

Sui 1.384 pazienti, 191 sono deceduti (mortalità del 13,8%). Ogni incremento di un punto nello score PHQ-4 si è associato a un aumento della mortalità del 10% ( hazard ratio [HR]: 1,10; 95% CI: 1,05-1,16) dopo aggiustamento per età, genere, titolo di studio superiore, stato civile, fumo, obesità, fragilità valutata secondo il Barthel Index, Charlson Comorbidity Index e punteggio CHA2DS2-VASc. La componente depressiva (PHQ-2) ha fatto aumentare la mortalità del 22% e quella relativa all’ansia (GAD-2) dell’11%. Né la storia medica di qualsiasi disturbo mentale né l'assunzione di antidepressivi, ansiolitici o ipnotici è risultato predittivo di eccesso di mortalità.

Dunque «i risultati di questo studio indicano che pazienti ambulatoriali sottoposti a TAO con antagonisti della vitamina K hanno avuto un rischio significativamente più elevato di morte se erano gravati da sintomi di depressione o ansia» riassumono Michal e collaboratori. «Questo rischio di morte è apparso aumentato dal 10% all’88% ed è anche persistito dopo aggiustamento per età, genere, grado di distruzione, stato civile, fumo, obesità, fragilità secondo il Barthel Index, Charlson Comorbidity Index e punteggio CHA2DS2-VASc. È importante sottolineare che l'inclusione della percentuale di tempo nel range terapeutico (TTR) come covariata non ha attenuato queste associazioni. Ogni incremento di un punto al PHQ-2, GAD-2 e PHQ-4 ha elevato la mortalità, rispettivamente, del 22, 11 e 10%».

Gli aspetti innovativi dello studio e le sue implicazioni per la pratica clinica
Questo studio presenta diversi aspetti innovativi. Per la prima volta GAD-2 e PHQ-4 sono stati messi in relazione con la mortalità per tutte le cause in un campione di pazienti ambulatoriali cardiovascolari. Inoltre, aggiungono gli autori, «abbiamo trovato una sorta di rapporto dose/risposta tra gravità della depressione/ansia misurata mediante PHQ-4 e la mortalità».

Secondo i ricercatori, i risultati dello studio potrebbero avere implicazioni per la pratica clinica e la ricerca. Il PHQ-4 è uno strumento di screening valido, affidabile e facilmente applicabile, sensibile per monitorare le modifiche relative al trattamento. Il punteggio PHQ-4 ha un valore prognostico, perché ha previsto un aumento del tasso di mortalità del 10% per ogni aumento di un punto al di là della gravità di condizioni di comorbilità, fragilità e rischio tromboembolico.

I risultati ottenuti non hanno indicato un’interazione tra depressione (PHQ-2 ≥ 2) e genere (un dato in conflitto con osservazioni precedenti secondo cui tale patologia è più dannosa negli uomini rispetto alle donne. Inoltre, l'assunzione di antidepressivi e ansiolitici o ipnotici è risultata non associata a mortalità.

«Data l'alta prevalenza di elevati sintomi di depressione o ansia in questo campione, tali popolazioni ad alto rischio dovrebbero essere screenate e monitorate di routine con il PHQ-4 o strumenti simili» per Michal e collaboratori. «Questa procedura raccomandata appare perfino più fattibile in pazienti sottoposti a TAO dal momento che hanno visite mediche relativamente frequenti allo scopo di controllare il loro trattamento. Ogni appuntamento offre l'opportunità di monitorare i sintomi di depressione e ansia e di provvedere al trattamento se necessario».

«Vi è una forte esigenza di sviluppare ulteriormente e valutare approcci terapeutici efficaci per questi pazienti, non potendo ovviamente il solo screening migliorare le condizioni di salute di questi pazienti» concludono gli autori. «Una cura collaborativa, la riabilitazione geriatrica, interventi sullo stile di vita e un minimo contatto o una psicoterapia via telefono/Internet possono rappresentare approcci promettenti per affrontare con successo le complesse esigenze di assistenza sanitaria di questo particolare gruppo di pazienti».

Arturo Zenorini

Michal M, Prochaska JH, Keller K, et al. Symptoms of depression and anxiety predict mortality in patients undergoing oral anticoagulation: Results from the thrombEVAL study program. Int J Cardiol, 2015; 187: 614-9.
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