SMILE-4: nuova analisi conferma l'efficacia long-term di zofenopril in prevenzione cardiovascolare secondaria

Cardio

Una nuova analisi per punteggio di propensione dello studio SMILE-4 conferma l'efficacia di zofenopril nella prevenzione degli eventi cardiovascolari (CV) a lungo termine, indipendentemente dal profilo di rischio CV dei pazienti post-infartuati coinvolti. Lo studio italiano è stato pubblicato sul Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosteron System.

Una nuova analisi per punteggio di propensione dello studio SMILE-4 conferma l’efficacia di zofenopril nella prevenzione degli eventi cardiovascolari (CV) a lungo termine, indipendentemente dal profilo di rischio CV dei pazienti post-infartuati coinvolti. Lo studio italiano è stato pubblicato sul Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosteron System.

La “propensity score analysis” e la sua utilità
«L’analisi per punteggio di propensione permette di misurare la probabilità di un paziente di trovarsi in un gruppo di trattamento o in un altro sulla base delle sue caratteristiche cliniche e demografiche e pertanto di bilanciare 2 gruppi non equivalenti per variabili osservate potenzialmente confondenti, allo scopo di avere stime accurate degli effetti di un trattamento rispetto al quale i due gruppi differiscono» spiegano gli autori, guidati da Claudio Borghi, della Divisione di Medicina Interna del Policlinico S. Orsola di Bologna.

«L’approccio per propensione di trattamento è stato applicato in molti campi» proseguono «compresa la ricerca CV e sta avendo un ruolo crescente come metodo potenzialmente utile di analisi dei dati per stimare gli effetti del trattamento quando possono essere presenti potenziali errori sistematici (bias)».

Il trial all’origine e i suoi risultati
Lo studio SMILE-4 (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation), prospettico, in doppio cieco, randomizzato, ha dimostrato la superiorità del trattamento per un anno con zofenopril 60 mg più acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg vs ramipril 10 mg più ASA nella prevenzione degli outcomes CV maggiori in pazienti con infarto del miocardio acuto (IMA) complicato da disfunzione ventricolare sinistra (LVD).

«Nell’attuale articolo» specificano Borghi e colleghi «riportiamo gli outcomes dell’analisi retrospettiva per punteggi di propensione dei dati dello SMILE-4. Questa analisi è stata effettuata per indagare ulteriormente il profilo di riduzione di rischio CV nel setting clinico del SMILE-4 e per aumentare la potenza dello studio attraverso la correzione di alcuni potenziali fattori confondenti nel tentativo di rivalutare i dati del trial alla luce dell’impatto primario della terapia piuttosto che di fattori correlati alla popolazione in studio».

Efficacia costante nella popolazione suddivisa in quintili per profilo di rischio
Un totale di 716 pazienti della popolazione intention-to-treat sono stati divisi in quintili (Q) omogenei per propensione (Q) utilizzando un modello di regressione logistica (QI: miglior profilo di rischio; QV: peggior profilo di rischio). Il trattamento è risultato associato a un basso tasso di eventi CV maggiori in modo simile in ogni Q.

«Tuttavia» rilevano gli esperti «l'efficacia di zofenopril è risultata migliore di quella di ramipril in QII, QV e, in particolare, in QIII (odds ratio [OR]: 0,43; p <0,05). Questo risultato è stato attribuito principalmente a una diminuzione del rischio di ospedalizzazione CV, particolarmente evidente in QIII (OR: 0,40; p <0,05)». Quanto al tasso di mortalità non è apparso differente in modo significativo tra i due trattamenti in qualsiasi Q.

«In questa analisi post hoc confermiamo i risultati dello studio principale con l’aggiunta di nuovi importanti dati» rimarcano gli autori. «Il passo preliminare dell’approccio per propensione dello studio è servito a verificare l’omogeneità tra i 2 gruppi di pazienti. Dopo tale processo i gruppi di trattamento sono stati ben bilanciati e resi di conseguenza comparabili per “propensity score”». Ancora: «l’uso del punteggio di propensione come metodo di stratificazione ha permesso di ottenere nuove informazioni, per esempio capire come le variabili cliniche e demografiche possono aver influenzato l’outcome del trattamento».

Del resto, ricordano i ricercatori, è ormai stabilito che gli inibitori dell’enzima di conversione della angiotensina (ACE-inibitori) dovrebbero essere dati ai pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ridotta o che hanno sperimentato uno scompenso cardiaco (HF) nella fase precoce di un IM. «Gli effetti protettivi dell’ACE-inibizione sono stati dimostrati indipendentemente dall’uso dell’ASA» ricordano. «Allo stato dei fatti le attuali linee guida raccomandano di iniziare con un ACE-inibitori nelle prime 24 ore di un infarto STEMI o NSTEMI e in pazienti con evidenza di HF, LVD, diabete o infarto anteriore».

In conclusione, «l’analisi con modello per propensione è stata utile nel confermare i risultati dello studio principale correggendo per i bias di selezione e per i possibili sbilanciamenti tra gruppi di trattamento, corroborando così la visione di zofenopril come farmaco benefico indipendentemente dal livello di rischio CV del singolo individuo» affermano Borghi e colleghi.


Borghi C, Omboni S, Novo S, et al.  Zofenopril and ramipril in patients with left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: A propensity analysis of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE) 4 study. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2016 Oct;17(4).

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