Sospensione dei DOAC in chirurgia sicura ed efficace grazie a una semplice strategia di gestione dei farmaci

I pazienti con fibrillazione atriale (Af) che assumono anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono stati in grado di interrompere in modo sicuro l'assunzione prima e dopo interventi chirurgici e altre procedure invasive. Lo rivelano i risultati uno studio prospettico osservazionale, denominato PAUSE, presentato a San Diego, durante il congresso annuale dell'American Society of Hematology (Ash).

I pazienti con fibrillazione atriale (Af) che assumono anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono stati in grado di interrompere in modo sicuro l'assunzione prima e dopo interventi chirurgici e altre procedure invasive. Lo rivelano i risultati uno studio prospettico osservazionale, denominato PAUSE, presentato a San Diego, durante il congresso annuale dell’American Society of Hematology (Ash).

Più in dettaglio, i pazienti potrebbero interrompere l'assunzione dei DOAC il giorno prima e il giorno dopo una procedura a basso rischio di sanguinamento, e due giorni prima e due giorni dopo una procedura ad alto rischio di sanguinamento, senza destare preoccupazioni sotto il profilo clinico di rischio di tromboembolismo arterioso o sanguinamento maggiore, ha detto James Douketis, della McMaster University di Hamilton (Ontario).

I tassi di sanguinamento maggiore post-operatorio nei pazienti trattati con tre comuni DOAC erano inferiori al 2% e i tassi di trombosi erano ben al di sotto dell'1%, secondo Douketis.

La mancanza di una procedura standardizzata
Se gli standard per modificare l’uso dei fluidificanti del sangue come il warfarin prima e dopo le procedure sono ben stabiliti, lo stesso non si può dire per i pazienti che utilizzano i DOAC, di più recente introduzione, ha aggiunto.

«Dal momento che i DOAC sono stati introdotti in realtà quasi 10 anni fa, sono stati condotti studi su pazienti che richiedono una serie di procedure – da quelle dentistiche ai maggiori interventi chirurgici» ha proseguito. «Quindi, non sorprende che ci sia molta variabilità nella pratica clinica e disomogeneità nelle linee guida».

Douketis ha ribadito che i medici vogliono sapere quando interrompere il trattamento con DOAC, quando deve essere ripreso, se deve essere utilizzato una terapia ponte preoperatorio con eparina e se è necessario un esame del sangue per misurare la funzione della coagulazione prima di una procedura.

«Questi problemi sono importanti» ha proseguito. «Il modo in cui saranno gestiti avrà un impatto non solo sul rischio dei pazienti di sviluppare tromboembolismo e sanguinamento ma anche – nella prospettiva di un sistema sanitario – sulla necessità per esempio di annullare un intervento chirurgico per un paziente, in quanto non ci sono prove chiare sul loro effetto anticoagulante residuo».

L’obiettivo e i metodi dello studio PAUSE
Pertanto, lo scopo dello studio PAUSE (the Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation study) è stato quello di sviluppare un approccio di gestione perioperatoria dei DOAC sicura, standardizzata e facile da usare durante il periodo prima e dopo una procedura o un intervento chirurgico.

Nello studio PAUSE, Douketas e i suoi colleghi hanno valutato in modo prospettico 3.007 pazienti con Af provenienti da 23 siti negli Stati Uniti, Canada ed Europa, 1.257 dei quali stavano assumendo apixaban, 1.082 rivaroxaban e 668 dabigatran.

La coorte di studio era costituita per il 66,1% da individui di sesso maschile, l’età media era di 72,5 anni, con un rischio medio del 33,5% per sanguinamento associato a un intervento chirurgico o ad altre procedure. Per gestire i pazienti è stato utilizzato un protocollo standardizzato comprendente le proprietà farmacocinetiche dei DOAC, il rischio di sanguinamento associato alla procedura e la clearance della creatinina.

L'uso del DOAC è stato interrotto un giorno prima e ripreso un giorno dopo procedure a basso sanguinamento, come una colonscopia o la riparazione di un’ernia, ed è stato interrotto due giorni prima e ripreso due giorni dopo un intervento chirurgico ad alto rischio, come in caso di cancro, chirurgia cardiaca od ortopedica, o procedure che richiedevano l’impiego di un anestetico spinale.

Il protocollo ha escluso sia la terapia ponte con eparina sia i test di coagulazione preoperatori.

Nessun rischio aumentato di tromboembolismo arterioso o sanguinamento maggiore
I tassi di sanguinamento maggiore post-operatori a trenta giorni si sono attestati all’1,35% (IC al 95% 0% -2%) nella coorte apixaban, allo 0,90% (IC al 95% 0% -1,73%) nella coorte dabigatran e all’1,85% (IC al 95% 0% -2,65%) nella coorte rivaroxaban.

Meno dell'1% dei pazienti ha sperimentato una trombosi, con una percentuale dello 0,16% (IC al 95% 0% -0,48%) nella coorte apixaban, 0,6% (IC al 95% 0% -1,33%) nella coorte dabigatran e 0,37 % (IC al 95% 0% -0,82%) nella coorte rivaroxaban.

Su 2.541 pazienti che avevano misurato i livelli preoperatori di DOAC, in più del 90% era rimasta nel sangue una quantità minima o nulla di coagulante (Riguardo ai pazienti sottoposti a procedura ad alto rischio di sanguinamento che avevano misurato i livelli preoperatori di DOAC, nel 98,8% dei casi erano rimasti - al momento dell'intervento - livelli minimi o nulli di anticoagulante nel sangue.

Auspicato un effetto sulle linee guida per la pratica clinica
«Una strategia di gestione perioperatoria semplice e standardizzata, che rinuncia alla terapia ponte con eparina e ai test di coagulazione preoperatori, si associa a bassi tassi di sanguinamento maggiore e tromboembolia arteriosa» ha affermato Douketis.

«Questo» ha concluso «è il primo studio che ha dimostrato la sicurezza di un approccio di gestione perioperatoria standardizzato in pazienti con Af che stanno assumendo un DOAC. Il nostro auspicio è che stabilisca uno standard e in futuro possa avere un effetto sulle linee guida per la pratica clinica».

G.O.

Doutekis J, et al. Perioperative anticoagulant use for surgery evaluation (PAUSE) study: a perioperative management plan for patients with atrial fibrillation who are receiving a direct oral anticoagulant. ASH 2018; Abstract LBA-5
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