Sostituzione valvolare aortica transcatetere o chirurgica, sostanziale paritÓ nel follow-up a 5 anni

A un follow-up di 5 anni, non ci sono differenze in termini di mortalitÓ per tutte le cause, ictus, infarto miocardico (IM) o tutti questi endpoint combinati nei pazienti anziani a basso rischio operatorio trattati con sostituzione transcatetere (TAVI) o chirurgica (SAVI) della valvola aortica. Lo dimostrano i risultati dello studio NOTION, presentati a Orlando (USA), nel corso dell'American College of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18).

A un follow-up di 5 anni, non ci sono differenze in termini di mortalità per tutte le cause, ictus, infarto miocardico (IM) o tutti questi endpoint combinati nei pazienti anziani a basso rischio operatorio trattati con sostituzione transcatetere (TAVI) o chirurgica (SAVI) della valvola aortica. Lo dimostrano i risultati dello studio NOTION, presentati a Orlando (USA), nel corso dell’American College of Cardiology 2018 Scientific Session (ACC.18).

Come negli aggiornamenti degli anni precedenti, i pazienti trattati con TAVI avevano un rigurgito protesico più moderato rispetto a quello riscontrato nel gruppo SAVI, ha detto H. Gustav Horsted Thyregod, dell’Ospedale Universitario di Copenhagen (Danimarca), che ha esposto i dati all’ACC.18.
Inoltre l'impianto di un pacemaker, che era significativamente più comune nei pazienti trattati con TAVI, era associato nel corso del tempo a un aumento della mortalità.

Nello studio NOTION arruolati pazienti di età pari o superiore a 70 anni
Nel trial NOTION è stata arruolata una popolazione di tutti i nuovi ricoverati, che soddisfacessero i seguenti criteri: un’età pari o superiore a 70 anni, una stenosi aortica grave e un'aspettativa di vita di 1 anno o più. Tra i 280 pazienti arruolati e randomizzati, i punteggi di rischio operatorio in cardiochirurgia STS (Society of Thorac Surgeons) erano in media pari a 3 in entrambi i gruppi, con oltre l'80% dei casi inferiori a 4.

A 5 anni, l'endpoint primario di mortalità per tutte le cause, ictus o IM era del 39,2% tra i pazienti trattati con TAVI e del 35,8% nei pazienti trattati con SAVI, una differenza non significativa. In ogni analisi che si è focalizzata solo in soggetti con punteggio STS inferiore del 4%, ancora una volta non vi erano differenze significative tra i due gruppi.

La mortalità per tutte le cause era identica tra i gruppi, attestandosi al 27,7% - il tasso più basso mai registrato per uno studio TAVI a 5 anni, ha fatto notare Thyregod. L'ictus era numericamente più alto tra i pazienti trattati con TAVI rispetto a SAVR (10,5% e 8,2%, rispettivamente), mentre i tassi di IM erano quasi identici, nell’ordine pari a 8,6% e 8,7%.

Dove sono emerse le differenze era nei tassi di rigurgito valvolare aortico, che nello studio NOTION è stato costantemente e statisticamente più comune tra i pazienti trattati con TAVI per ogni anno successivo alla procedura chirurgica, rimanendo marcato a 5 anni.

Più impianti di pacemaker nel gruppo TAVI rispetto a quello SAVI
Mentre i ricercatori non hanno potuto documentare una differenza tra gli outcome di TAVI e SAVI relativi alla gravità del rigurgito aortico, hanno effettivamente riscontrato un segnale importante per l'impianto di un pacemaker. A 5 anni, il 41,8% dei pazienti con TAVI aveva ricevuto l’impianto di un pacemaker, contro il 34% a 30 giorni. Nel gruppo SAVI, il tasso di impianto di pacemaker a 5 anni era solo dell'8,4%.

Tale differenza sembra correlata con la mortalità: tra coloro che hanno ricevuto un pacemaker, la mortalità è stata del 38,2% contro il solo 21,7% nel gruppo senza pacemaker, una tendenza che per poco ha mancato la significatività statistica (P = 0,07). «Determinare la longevità delle protesi TAVI richiederà un periodo di follow-up più lungo» ha affermato Thyregod «Lo studio NOTION ha la capacità di studiarlo, dal momento che abbiamo molti pazienti che sono vivi».

È stata rilevata anche una differenza numerica fra i tassi di endocardite nei due gruppi: 11,3% per quello TAVI e 5,8% per i pazienti SAVI: un dato “intrigante”. A tale proposito i ricercatori del team di Thyregod stanno analizzando questi dati e presenteranno i risultati alla prossima riunione dell’EuroPCR.

Un aspetto potenzialmente critico del trial NOTION è il basso numero di pazienti randomizzati (280), facendo sorgere il dubbio che lo studio stesso non sia adeguatamente ‘alimentato’ per mostrare una differenza significativa tra i due gruppi. Thyregod ha convenuto che i calcoli originali della potenza statistica potrebbero essere stati eccessivamente ottimistici.

«Il trial è iniziato nel 2009» ha ricordato. «Si potrebbe dire che questo è più di uno studio pilota – avviato presto, subito dopo il debutto dei dispositivi per TAVI - rispetto ai trial randomizzati più ampi in corso in questo momento e ovviamente è un notevole risultato il fatto che noi si possa seguire i pazienti per un periodo più lungo».

I pro e i contro di un trial avviato circa 10 anni fa
L'investigatore senior dei NOTION, Lars Sondergaard, del Centro Cardiologico del Rigshospitalet di Copenhagen, ha dichiarato di non essere particolarmente preoccupato delle alte percentuali rilevate di impianti di pacemaker o delle perdite paravalvolari (PVL).

Come detto «questo studio è iniziato molto presto, due anni dopo l’approvazione in Europa di CoreValve» ha spiegato «e in quel momento davvero non si sapeva quali pazienti avessero bisogno di un pacemaker e quali no, quindi abbiamo inserito più pacemaker in quel momento rispetto a quello che avremmo posto oggi per le stesse anomalie di conduzione».

Nonostante gli alti tassi di impianto di pacemaker e di PVL, i pazienti trattati con TAVI e SAVI hanno gli stessi risultati, ha sottolineato ancora Sondergaard.
«Si può solo immaginare come potrebbe essere oggi, con ridotti tassi di impianto di pacemaker e di PVL, con migliori outcome delle procedure. Dopo dieci anni dopo, sarà molto interessante vedere cosa emergerà dagli attuali studi a basso rischio» ha specificato.

Da notare che è in corso lo studio NOTION 2: un trial randomizzato a basso rischio che ha fissato l'età del paziente a un massimo di 75 anni. Con tale requisito, ha detto Sondergaard, si spera davvero di ottenere risposte non solo nei pazienti a basso rischio, ma anche in pazienti più giovani, idealmente verso la fine della loro sesta decade di vita (mentre l’età media degli arruolati nel NOTION era di 79 anni).

A.Z.

Thyregod HGH. Five-year outcomes from the all-comers Nordic Aortic Valve Intervention randomized clinical trial in patients with severe aortic valve stenosis. Presented at: ACC 2018. March 10, 2018. Orlando, FL.