Lo spironolattone, un antagonista del recettore dell'aldosterone, dovrebbe essere tenuto in considerazione come opzione terapeutica nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca diastolica (con frazione di eiezione preservata), una popolazione per la quale nessuna terapia finora ha dimostrato di migliorare gli outcome. A dimostrarlo è lo studio Aldo-DHF (Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure), un trial di fase IIb, presentato da Burkert Pieske, della Medical University di Graz, in Austria, durante i lavori dell’ultimo congresso della European Society of Cardiology (ESC), a Monaco.

I risultati dello studio dimostrano che il blocco del recettore dei mineralcorticoidi con il farmaco migliora la struttura e la funzionalità cardiaca, riduce l’attivazione neuroendocrina e riduce in modo efficace la pressione arteriosa in una popolazione di pazienti con scompenso diastolico sintomatico prevalentemente ipertensivo.

Infatti, rispetto al placebo, lo spironolattone ha migliorato in modo significativo una misura eco-Doppler della funzione diastolica (E/è) nel giro di 6 mesi, un beneficio che si è mantenuto anche fino a un anno di follow-up (p <0,001 per entrambi i momenti di valutazione).

Tuttavia, ciò non si è tradotto in un aumento della capacità di esercizio, e il consumo massimo di ossigeno (VO2) durante la pedalata su cyclette non è risultato diverso tra i due gruppi nel corso dello studio.

Come ha spiegato Pieske durante la sua presentazione, lo scompenso cardiaco diastolico è un problema frustrante da affrontare per il medico anche perché rappresenta più della metà di tutti i casi di scompenso cardiaco. Sebbene caratterizzato da una mortalità inferiore, lo scompenso diastolico presenta le stesse problematiche del classico scompenso sistolico, come l’alto tasso di ospedalizzazione, i sintomi, la riduzione della capacità di esercizio e la diminuzione della qualità di vita.

Anche se al momento non esistono terapie di provata efficacia per questa condizione, ha sottolineato Douglas Weaver, dell’Henry Ford Health System di Detroit ed ex presidente dell’American College of Cardiology, lo spironolattone probabilmente non sarà utilizzato per colmare questa lacuna, per via dell'assenza di effetto sulla capacità di esercizio e la qualità della vita. "La persone non si curano tanto della loro pressione atriale sinistra, si preoccupano molto di più di come si sentono" ha detto il cardiologo.

Mariell Jessup, della University of Pennsylvania di Philadelphia, nonché presidente eletto della American Heart Association, ha invece commentato più positivamente i risultati, dicendo che alcuni medici hanno già iniziato a utilizzare lo spironolattone per combattere lo scompenso diastolico perché è utile contro la ritenzione idrica, è ben tollerato e riduce la pressione arteriosa. La specialista ha detto che questo studio fornirà un ulteriore incoraggiamento all’impiego di questo farmaco.

Aldo-DHF è uno studio randomizzato che ha coinvolto 422 pazienti con scompenso cardiaco diastolico trattati con spironolattone 25 mg/die o placebo per un anno. I partecipanti avevano uno scompenso cardiaco cronico stabile documentato, una frazione di eiezione di almeno il 50%, evidenza di disfunzione diastolica o fibrillazione atriale e un picco di VO2 inferiore a 25 ml/kg/min.

L'età media dei pazienti era di 67 anni e circa il 90% era iperteso. La maggior parte (l’85%) aveva un scompenso di classe II NYHA, mentre il rimanente 15% aveva sintomi di classe III.

Dei due endpoint primari (l’E/è e la capacità di massima esercizio) solo la misura della funzione diastolica è risultata influenzata in modo significativo dal trattamento con lo spironolattone. In ogni caso, i risultati di entrambi gli endpoint sono risultati coerenti nei diversi sottogruppi prespecificati.

Tra gli endpoint secondari, si sono osservate riduzioni significative della massa ventricolare sinistra e dei livelli di NT-proBNP dopo un anno (P ≤ 0,03 per entrambi gli endpoint).

Sebbene il trattamento con spironolattone si sia associato a una riduzione della pressione arteriosa di circa 8/3 mm Hg, tale riduzione non spiega gli effetti sulla funzionalità cardiaca e sulla massa ventricolare sinistra, ha detto Pieske.

Si sono osservati anche alcuni benefici su altre misure secondarie di funzionalità cardiaca, ma nel gruppo spironolattone si è osservata anche una riduzione significativa della distanza percorsa a piedi in 6 minuti (517 contro 536 con placebo; P = 0,02) e non si vista alcuna differenza tra i due gruppi di trattamento per quanto riguarda la gravità della malattia, la qualità della vita e l’indice di volume atriale sinistro.

Anche se gli eventi avversi gravi non hanno mostrato differenze significative tra placebo e spironolattone, il farmaco si è associato a un aumento persistente dei livelli sierici di potassio e a un peggioramento della funzionalità renale, che si è verificato nel 36% dei pazienti del gruppo spironolattone contro il 21% del gruppo placebo (P <0,001).

Inoltre, lo spironolattone si è associato a un maggior rischio di anemia o di peggioramento dell’anemia stessa (16% contro 9%; P = 0.03) e ginecomastia (4% contro meno dell'1%; P = 0.02).

Commentando i risultati, John Cleland, dell'Università di Hull a Kingston-upon-Hull, in Gran Bretagna, ha detto che il rapporto rischio/beneficio del farmaco è incerto e si è chiesto se la popolazione dello studio sia realmente rappresentativa dell’intera popolazione di pazienti con insufficienza cardiaca diastolica.

Cleland ha infatti osservato che l'età media dei partecipanti era relativamente bassa, che sono stati arruolati solo pazienti in grado di pedalare su una bicicletta, mentre sono stati esclusi quelli con comorbilità gravi; inoltre, il tasso di fibrillazione atriale era basso (4%) e i pazienti avevano una buona funzionalità renale al basale (media di 79 ml/min/1,73m2), bassi livelli di NT-proBNP e facevano un uso relativamente limitato di diuretici.

Per determinare con chiarezza l'utilità dello spironolattone nello scompenso diastolico occorrerà attendere i risultati di ulteriori studi, ha detto Cleland. Uno di questi trial, lo studio TOPCAT, sta testando l’impiego di spironolattone in pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra superiore al 45% e i suoi risultati dovrebbero essere disponibili nel 2013.

F. Edelmann, et al. Aldosterone receptor blockade in diastolic heart failure: the Aldo-DHF trial. ESC 2012; Abstract 405.