Statine in prevenzione primaria, soglie di trattamento da innalzare per evitare sovraprescrizioni

Nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (CVD) le statine possono essere sovraprescritte, secondo i risultati di un'analisi di modellizzazione informatica dei benefici e dei danni, pubblicata online sugli "Annals of Internal Medicine".

Nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (CVD) le statine possono essere sovraprescritte, secondo i risultati di un'analisi di modellizzazione informatica dei benefici e dei danni, pubblicata online sugli “Annals of Internal Medicine”.

È probabile che le statine forniscano benefici netti a soglie di rischio CVD a 10 anni sostanzialmente più elevate rispetto alle soglie dal 7,5% al 10% indicate dalla maggior parte delle linee guida, secondo Milo A. Puhan e colleghi dell'Università di Zurigo.

Il gruppo di Puhan ha valutato il rapporto beneficio/rischio associato all'uso di statine in base ai dati di una meta-analisi a rete (network meta-analysis) di studi di prevenzione primaria, un'indagine sulle preferenze e studi osservazionali selezionati (1).

I ricercatori hanno incluso benefici attesi età- e sesso-specifici per eventi CVD fatali e non fatali, nonché rischi per effetti avversi tra cui miopatia, disfunzione epatica e renale, cataratta, ictus emorragico, diabete di tipo 2, cancro, nausea o cefalea, interruzione del trattamento a causa di effetti avversi e mortalità correlata.

Beneficio netto tanto meno probabile quanto più avanzata l’età dei pazienti
È emerso che la probabilità di beneficio netto della terapia con statine diminuiva con l'aumentare dell'età. Nell’analisi di scenario (base-case analysis), le soglie di rischio CVD a 10 anni in cui i benefici delle statine superavano i danni risultavano più elevate negli anziani che nelle persone più giovani: 21% per gli uomini di età compresa da 70 a 75 anni rispetto al 14% dei soggetti di età compresa da 40 a 44 anni.

Il rischio richiesto per un beneficio netto era persino più alto nelle donne in tali fasce d'età (22% vs 17), secondo gli autori. Tra le quattro statine comunemente usate a basso e moderato dosaggio «le soglie erano inferiori per atorvastatina e rosuvastatina rispetto a simvastatina e pravastatina in tutte le fasce di età per uomini e donne, indicando che avevano un rapporto beneficio/danno più favorevole» si legge nel lavoro.

Di conseguenza, come dovrebbero cambiare le linee guida sul colesterolo?
«I nostri risultati suggeriscono che le linee guida dovrebbero utilizzare soglie di rischio più elevate a 10 anni quando raccomandano statine per la prevenzione primaria della CVD e dovrebbero prendere in considerazione diverse raccomandazioni basate sul genere, il gruppo di età e il tipo di statina» sottolineano.

«Tali raccomandazioni» proseguono Puhan e colleghi «migliorerebbero in modo sostanziale la selezione delle persone eleggibili a terapia con statine per la prevenzione primaria delle CVD».

D'accordo gli editorialisti dell’Università di Yale
Questo suggerimento è in linea con le nuove linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sul colesterolo, che hanno perfezionato la valutazione del rischio in prevenzione primaria per ridurre la sovraprescrizione di statine nelle persone che non ne beneficerebbero.

In un editoriale di commento, Ilana Richman e Joseph Ross, della Yale University School of Medicine di New Haven, nel Connecticut, fanno notare che, «l’ampio spettro di eventi avversi» rilevati nello studio di Puhan e colleghi è stata in gran parte non riconosciuta nelle linee guida ACC/AHA e dell’US Preventive Services Task Force (2).

«I risultati dipingono un quadro sfumato - se non quantomeno ottimistico - dei benefici netti delle statine, in particolare negli anziani che potrebbero non vivere abbastanza a lungo da poterne trarre vantaggio» scrivono gli editorialisti.

Richman e Ross prevedono l’insorgere di opinioni divergenti riguardo all'opportunità di utilizzare questa lista più lunga di potenziali eventi avversi (derivati dagli stessi autori dell’articolo da metanalisi non ancora pubblicate) rispetto a una recente revisione delle meta-analisi che collegavano le statine solo al diabete incidente e alla miopatia.

Osservando che le percezioni dei rischi e dei benefici da parte dei pazienti sono altamente personali «spetta ai medici riassumere equamente le prove e guidare gli assistiti attraverso il processo decisionale» sostengono Richman e Ross.

Questa ricerca supporta tale procedimento, specificano, «in particolare per gli anziani o coloro che sono più preoccupati per i danni del trattamento. Non a caso la prevenzione primaria delle CVD deve essere centrata sul paziente, in quanto i soggetti sani sono invitati ad assumersi dei rischi e i benefici sono vissuti da queste persone solo come assenza di malattia così che l'incertezza si nasconde sotto ogni scelta».

La linea di difesa di un portavoce ACC/AHA
«Nessun eccesso di questi effetti avversi è stato riportato negli studi randomizzati su statine che abbiamo esaminato per le linee guida sul colesterolo del 2013» afferma Jennifer Robinson, dell'Università dell'Iowa di Iowa City - che ha contribuito allo sviluppo delle linee guida per il colesterolo ACC/AHA 2013 mentre non è stata coinvolta nello studio di Puhan.

«Abbiamo stimato i tassi di eventi avversi per grave miopatia, ictus emorragico e diabete per statine di intensità moderata» specifica Robinson «e abbiamo riscontrato che la riduzione di infarto miocardico, ictus ed eventi cardiovascolari superano gli eventi in eccesso per tutti tranne i pazienti con il rischio più basso».

Servono strumenti decisionali più individualizzati, replicano gli autori 
Puhan e colleghi riconoscono che «il rischio di alcuni danni può cambiare nel tempo e, in particolare, i dati utilizzati nelle nostre meta-analisi [non mostrate] suggeriscono che i rischi di mal di testa o nausea, miopatia e disfunzione renale ed epatica possono essere più elevati all’inizio del trattamento e decrescere in modo costante nel tempo».

Lo studio presentava alcune limitazioni che includevano l'indisponibilità di dati specifici per l'età per alcuni danni e la mancanza di una verifica del fatto che il rapporto beneficio/rischio fosse sensibile alle preferenze «il che» concludono gli autori, trasformando tale limite quasi in una conferma, «indicherebbe la necessità di strumenti decisionali individualizzati per determinare l'equilibrio tra benefici e danni».

G.O.

1) Yebyo HG, Aschmann HE, Puhan MA. Finding the balance between benefits and harms when using statins for primary prevention of cardiovascular disease. A modeling study. Ann Intern Med, 2018 Dec 4. doi:10.7326/M18-1279. [Epub ahead of print]
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2) Richman IB, Ross JS. Weighing the Harms and Benefits of Using Statins for Primary. Prevention: Raising the Risk Threshold. Ann Intern Med, 2018 Dec 4. doi:10.7326/M18-3066. [Epub ahead of print]
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