La fibrinolisi con tenecteplase prima del ricovero ospedaliero, contestuale a una terapia antitrombotica, appare efficace sotto il profilo della riperfusione nei pazienti con infarto miocardico con sovraslivellamento ST (STEMI) in fase precoce che non riescono a essere sottoposti a intervento coronarico (PCI) primario entro 1 ora dal primo contatto medico. Lo dimostrano i risultati del trial STREAM, presentati al recente AHA 2013 di Dallas e ripresi sul New England Journal of Medicine.

«Occorre però puntualizzare» ha detto Frans Van der Werf, dell'Università di Lovanio (Belgio), coordinatore dello studio «che la fibrinolisi si associa anche a un leggero aumento del rischio di emorragia intracranica».

In ogni caso, questo trial ha permesso di dirimere un dubbio: non era noto finora se la fibrinolisi preospedaliera, abbinata a un'angiografia coronarica tempestiva, portasse a un outcome clinico simile a quello ottenuto mediante PCI precoce dopo STEMI. Lo studio STREAM ha dimostrato per la prima volta il successo della strategia fibrinolitica prima del trasporto in un ospedale attrezzato.

Nell'ambito di 1.892 pazienti con STEMI, di 15 differenti Paesi, che si erano presentati entro 3 ore dall'insorgenza dei sintomi e che non erano stati in grado di essere sottoposti a PCI primario entro 1 ora, alcuni sono stati assegnati in modo randomizzato al PCI primario immediatamente dopo l'arrivo in ospedale, altri a terapia fibrinolitica con bolo di tenecteplase (ridotto a metà dose in soggetti di età =/> 75 anni), più clopidogrel, enoxaparina e acido acetilsaliciclico prima dell'arrivo a un ospedale in grado di effettuare il PCI. Nel caso non avesse avuto successo la fibrinolisi, è stata condotta un'angiografia coronarica d'emergenza; altrimenti, l'angiografia è stata effettuata da 6 a 24 ore dopo la randomizzazione. L'endpoint primario era composto da morte, shock, scompenso cardiaco congestizio o reinfarto fino a 30 giorni.

L'endpoint primario è occorso in 116 pazienti su 939 (12,4%) nel gruppo fibrinolisi e in 135 su 943 (14,3%) nel gruppo PCI primario (rischio relativo nel gruppo fibrinolisi: 0,86; P=0,21). Un'angiografia d'emergenza è stata necessaria nel 36,3% dei pazienti del gruppo fibrinolisi laddove il resto dei pazienti è stato sottoposto ad angiografia a una mediana di 17 ore dopo la randomizzazione. Come accennato, nel gruppo fibrinolisi sono occorse più emorragie intracraniche rispetto al gruppo PCI primario (1,0% vs 0,2%, P=0,04).

Quando i pazienti in trattamento con tenecteplase sono giunti a un centro medico maggiore, hanno avuto bisogno nel 36% dei casi di un PCI urgente (per mancanza di risoluzione dell'ST all'ECG), effettuato in media 2,2 ore dopo la randomizzazione. Il restante 645 dei pazienti non ha avuto bisogno urgente di PCI, ha effettuato un'angiografia in media 17 ore dopo l'arrivo e, in base ai risultati, è stato sottoposto a PCI o a by-pass aortocoronarico (CABG). Quest'ultimo è stato effettuato più nel gruppo fibrinolisi che in quello PCI (4,7% CS 2,1%).

L'endpoint composito primario è risultato simile nei due gruppi. La riduzione degli end-point nel gruppo “farmacoinvasivo” ha visto i suoi punti di forza nello scompenso cardiaco e nello shock. «Ciò potrebbe consentire di portare più pazienti al CABG e si potrebbe notare un effetto sulla mortalità a lungo termine» ha commentato Van de Werf. Il fatto che la strategia farmacologia funzioni sembri funzionare meglio in caso di infarto inferiore sarebbe spiegabile, secondo Van der Werf, con il fatto che la terapia fibrinolitica è più efficace nel ricanalizzare la coronaria destra rispetto alla sinistra, come osservato in recenti studi.

«La terapia farmacologica prima del trasporto in ospedale è efficace almeno quanto il PCI» ha concluso il coordinatore dello studio «e ha evitato un cateterismo urgente in due terzi dei pazienti. Ciò può offrire ai clinici il tempo di considerare altre opzioni, come un CABG o una terapia medica».

Arturo Zenorini

Armstrong PW, Gershlick Ah, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med, 2013;368(15):1379-87
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