Una strategia farmacoinvasiva (PI) basata su fibrinolisi precoce fa abortire un infarto miocardico (MI) con maggiore frequenza rispetto a un intervento coronarico percutaneo (PCI) primario. Inoltre i pazienti sottoposti a PI hanno outcomes più favorevoli rispetto ai soggetti senza infarto miocardico abortito (AbMI). Sono i messaggi principali che emergono dall’analisi di uno studio internazionale multicentrico, i cui risultati sono stati pubblicati online su Heart.

«Un AbMI durante un infarto miocardico acuto con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) è stato definito come almeno il 50% della risoluzione dell’elevazione ST (90 minuti dopo tenecteplase [TNK] nel braccio PI o 30 minuti dopo PCI primario) abbinata ad assente o minimo aumento dei biomarcatori cardiaci e si ritiene che sia un indicatore di successo per la terapia di riperfusione» premettono gli autori, guidati da Paul W. Armstrong, del Canadian VIGOUR Centre, University of Alberta, Edmonton (Canada).

«Questa entità» proseguono «è stata in origine identificata nel contesto della fibrinolisi preospedaliera ed è nota per essere sensibile al tempo (in ore). In seguito l’AbMI ha dimostrato di essere associata a infarti di più piccole dimensioni, migliore funzione ventricolare e outcomes più favorevoli rispetto ai soggetti non-AbMI. Ciò ha sottolineato l’opportunità di una validazione prospettica della rilevanza prognostica di questo parametro e ha portato all’idea che potesse essere un nuovo ed efficace endpoint nella valutazione degli interventi terapeutici per STEMI».

«Se in precedenti studi in pazienti infartuati era stata valutata la frequenza di AbMI sia dopo fibrinolisi che dopo PCI, non erano però mai stati effettuati confronti diretti prospettici sull’incidenza di AbMI tra queste 2 strategie riperfusive» sottolineano Armstrong e colleghi. «Pertanto abbiamo eseguito il primo studio di questo tipo tramite un confronto predeterminato all’interno dello studio STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocardial infarction), condotto per valutare l’AbMI in 1.754 pazienti con STEMI randomizzati entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi a fibrinolisi con o senza cateterismo/PCI di salvataggio».

Nel braccio PI si è avuto l’11,1% (n=99) di AbMI rispetto al 6,9% (n=59) nel braccio PCI primario (p<0,01). In un modello multivariabile, i pazienti AbMI nel complesso hanno mostrato al basale minori modificazioni ST, ridotte onde Q alla baseline e tempi totali di ischemia più brevi. I pazienti AbMI del braccio PI hanno inoltre avuto un più rapido tempo al TNK (90 vs 100 minuti, p=0,015) laddove il tempo totale ischemico è risultato superiore di 100 minuti nei pazienti AbMI sottoposti a PCI primario e non si è rilevata alcuna differenza tra i tempi di ischemia esistenti tra pazienti AbMI e non-AbMI nell’ambito di questo secondo gruppo.

Sebbene non si sia colta una significativa interazione tra il trattamento e l’AbMI nell’endpoint composito morte/shock/scompenso cardiaco congestizio/MI recidivante (p=0,292), i pazienti AbMI nel braccio PI hanno avuto un’incidenza inferiore di questo endpoint rispetto ai soggetti non-AbMI (5,1% vs 12%; p=0,038): un dato non evidente nei pazienti sottoposti a PCI primario. Circa il 2,5% dei pazienti (n=45) ha avuto un mascheramento del MI a causa di una minima elevazione dei marcatori e della mancanza di evoluzione del sopraslivellamento ST al basale. «Una diligente revisione dell’evoluzione dell’ECG in STEMI» commentano gli autori «distingue l’AbMI dall’infarto mascherato».

«Il nostro studio» aggiungono gli scienziati «dimostra anche che i pazienti con AbMI sottoposti a terapia PI hanno complessivamente migliorato in modo significativo l’outcome composito a 30 giorni correlato a una minore incidenza di shock e scompenso cardiaco».

«Da notare» rimarcano gli autori «che i pazienti AbMI nel gruppo PI hanno ricevuto precocemente clopidogrel con maggiore frequenza rispetto ai soggetti non-AbMI. Inoltre è stato identificato un sottogruppo di 36 soggetti con AbMI sottoposti a PCI primario che hanno avuto una risoluzione spontanea del sovraslivellamento ST prima di essere avviati a cateterismo e PCI. Questo reperto probabilmente si riferisce a una fibrinolisi spontanea e può essere stata potenziata dall’uso precoce della terapia antitrombotica e di clopidogrel».

«Abbiamo dimostrato che l’AbMI è un utile endpoint negli studi dello STEMI, specialmente dopo riperfusione con terapia PI» concludono Armstrong e collaboratori. «Inoltre abbiamo evidenziato come trasporti una “firma” clinica facilmente identificabile e come questo parametro, nello studio STREAM, sia stato più frequente nei soggetti sottoposti a terapia PI e associato a un migliore outcome a 30 giorni».

Arturo Zenorini

Dianati Maleki N, Van de Werf F, Goldstein P, et al. Aborted myocardial infarction in ST-elevation myocardial infarction: insights from the STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction trial. Heart, 2014 Jun 10. [Epub ahead of print]
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