STEMI, sonotrombolisi ad alta frequenza con microbolle: nuova via verso migliori esiti post-PCI? #ACC2019

Secondo i risultati dello studio MRUSMI - presentati a New Orleans durante l'American College of Cardiology 2019 Scientific Session (ACC 2019) e pubblicati contemporaneamente sul "Journal of American College of Cardiology" (JACC) - l'applicazione di impulsi ad alto indice meccanico da un trasduttore diagnostico di ultrasuoni durante l'infusione di microbolle contribuisce alla pervietÓ precoce e a un aumentato flusso microvascolare quando usata prima e dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

Secondo i risultati dello studio MRUSMI – presentati a New Orleans durante l’American College of Cardiology 2019 Scientific Session (ACC 2019) e pubblicati contemporaneamente sul “Journal of American College of Cardiology” (JACC) - l'applicazione di impulsi ad alto indice meccanico da un trasduttore diagnostico di ultrasuoni durante l'infusione di microbolle contribuisce alla pervietà precoce e a un aumentato flusso microvascolare quando usata prima e dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).

Wilson Mathias Jr, della Scuola Medica dell’Università di San Paolo del Brasile, ha presentato i risultati di questo piccolo studio di fattibilità utilizzando un nuovo approccio che si basa su più osservazioni: «il collasso delle microbolle tramite impulsi ad alta frequenza crea forze di taglio che sono abbastanza forti da dissolvere trombi microvascolari» ha spiegato Mathias.

Forte di numerosi e promettenti studi preclinici, Mathias e colleghi hanno progettato lo studio MRUSMI, monocentrico, primo sull’essere umano, arruolando cento pazienti con un primo STEMI che si erano presentati al loro dipartimento di emergenza per PCI. L'idea era quella di dare l'infusione di microbolle il più presto possibile dopo la presentazione e far scoppiare le bolle con un dispositivo ad ultrasuoni portatile ad alta frequenza, riducendo così l'ostruzione microvascolare in preparazione del PCI.

«Questo è uno studio proof-of-concept» ha detto Mathias. «Stavamo cercando di dimostrare che questo metodo funziona nell’uomo. Ora stiamo per iniziare uno studio multicentrico in Brasile e probabilmente tra due anni lo useremo al letto del paziente nelle ambulanze». Mathias ha dichiarato che, oltre agli effetti vascolari, il suo gruppo ha osservato che entro 10-12 minuti molti pazienti sottoposti alla tecnica, nota come sonotrombolisi, avvertono anche un dolore toracico notevolmente inferiore.

Positivi risultati, sostenuti a sei mesi
Per lo studio MRUSMI, tutte i pazienti che si presentavano con uno STEMI hanno ricevuto un'infusione endovenosa di microbolle disponibile in commercio (Definity; Lantheus Medical Imaging). I pazienti del gruppo di controllo ricevevano l'applicazione di bassi impulsi meccanici con il trasduttore e di non più di tre impulsi diagnostici ad alto indice meccanico per valutare il movimento della parete regionale e la perfusione microvascolare prima e dopo PCI.

Il gruppo di trattamento sperimentale, d'altro canto, riceveva frequenti impulsi diagnostici guidati dalle immagini ad alto indice diagnostico (mediana 18 minuti) applicati alle aree miocardiche potenziate per contrasto nelle viste apicali a quattro, due e tre camere prima e dopo PCI. I tempi da porta a palloncino non differivano tra i gruppi di trattamento (P = 0,42). All'inizio del PCI, il 48% dei pazienti nel gruppo sperimentale aveva una ricanalizzazione angiografica, rispetto al 20% nel gruppo controllo (p <0,001).

Dopo PCI, la dimensione dell'infarto misurata con la risonanza magnetica (RM) era più piccola nel gruppo sperimentale, attestandosi a 29 g contro 40 g (p = 0,026). La frazione d’eiezione ventricolare sinistra (LVEF), che era uguale in entrambi i gruppi al basale, era leggermente più alta nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo controllo immediatamente dopo PCI e rimaneva più alta a sei mesi. La necessità di un defibrillatore impiantabile era molto più bassa nel gruppo sperimentale, coinvolgendo solo il 5% dei pazienti rispetto al 18% del gruppo controllo (p = 0,045).

Obiettivo: portare il sistema nelle ambulanze per uso preospedaliero
Mathias e colleghi scrivono che gli impulsi ad alto indice meccanico che hanno usato nello studio sono standard nei sistemi a ultrasuoni «e sono, in sostanza, gli stessi impulsi ad alto indice meccanico usati per valutare la funzione sistolica e la perfusione regionale e globale durante un infusione di microbolle disponibile in commercio». Dichiarano inoltre che l'obiettivo finale della ricerca è di essere in grado di equipaggiare le ambulanze con un'unità di sonotrombolisi dedicata che potrebbe essere utilizzata dai tecnici di emergenza in viaggio verso l'ospedale.

Per ottenere ciò, tuttavia, è necessario ridimensionare le dimensioni del dispositivo in modo che un paramedico possa fornire l'infusione e quindi posizionare il dispositivo ecografico non per imaging sul torace per rompere i coaguli. Gli autori specificano che non dover eseguire l'imaging è ciò che consente al processo di funzionare rapidamente e non interferire con i tempi da porta a palloncino. «Nella nostra università stiamo sviluppando un dispositivo portatile molto piccolo in grado di dare impulsi a ultrasuoni ogni dieci secondi all'intero cuore» commentano.

«Nello studio abbiamo preso le visioni delle camere cardiache perché eravamo interessati a documentare la perfusione miocardica e cosa succede in tempo reale quando si applica questa tecnica» specificano. «Ma per portarla alla pratica clinica occorre renderla di uso molto facile».

«Quindi» concludono «la nostra idea che è una volta che si ha l'Ecg che evidenzia lo STEMI, si dà solo l'infusione di microbolle e si posiziona il dispositivo a ultrasuoni sul cuore che, spinto un tasto, invierà automaticamente gli impulsi a ultrasuoni».

G.O.

Mathias W Jr, Tsutsui JM, Tavares BG, et al. Sonothrombolysis in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 7. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.006. [Epub ahead of print]
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