Uno studio effettuato in Francia su scala nazionale, nel setting del “mondo reale”, dimostra che nel trattamento di pazienti colpiti da infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) una strategia farmacoinvasiva costituisce una valida alternativa all’intervento coronarico percutaneo primario (pPCI), con valori di sopravvivenza a 5 anni almeno equivalenti a quelli del metodo riperfusivo di riferimento. I risultati pubblicati su Circulation.

«Seppure il PCI sia la strategia di riperfusione raccomandata per i pazienti visti nelle prime ore dopo l’insorgenza di uno STEMI, da un punto di vista pratico la tecnica richiede la disponibilità permanente di cardiologi, personale infermieristico e tecnici 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, e ciò potrebbe essere un obiettivo difficilmente raggiungibile in molte zone o in tanti Paesi» premettono gli autori, guidati da Nicolas Danchin, del Dipartimento di Cardiologia dell’Hôpital Européen Georges Pompidou di Parigi.

«Negli ultimi 10 anni» sottolineano «sono emerse evidenze che il trattamento fibrinolitico non dovrebbe essere utilizzato come terapia esclusiva, quanto piuttosto come parte di una strategia farmacoinvasiva, in cui il paziente è portato alle strutture in grado di effettuare il PCI dopo aver eseguito una fibrinolisi per una coronarografia semiurgente e, in seconda battuta, è avviato a PCI se necessario».

«Di recente» aggiungono Danchin e colleghi «lo studio STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction) ha dimostrato che i maggiori eventi cardiaci a 30 giorni, ricorrendo a questo tipo di strategia farmacoinvasiva, in pazienti al primo contatto con il personale medico entro 3 ore dall’insorgenza dei sintomi, erano confrontabili favorevolmente con quelli del PCI primario eseguito oltre 60 minuti dalla diagnosi iniziale».

Restava da chiarire se tale strategia potesse ancora competere con il PCI primario in termini di sopravvivenza a lungo termine. Di qui è nata l’idea dello studio effettuato da Danchin e collaboratori, i quali si sono avvalsi dei dati contenuti nel FAST-MI 2005 (French Registry of Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction), un’indagine multicentrica nazionale condotta su pazienti ospedalizzati per infarto miocardico acuto (IMA) alla fine del 2005, in cui la popolazione inclusa è caratterizzata in grande dettaglio e il follow-up a lungo termine è tuttora in corso.

«Abbiamo valutato l’outcome a 5 anni di pazienti STEMI inclusi nel registro tenendo conto dell’uso e del tipo di terapia riperfusiva adottata» affermano i ricercatori. «Su 1.492 pazienti STEMI con una prima chiamata
La sopravvivenza cruda a 5 anni è stata dell’88% con la strategia basata sulla fibrinolisi, dell’83% con il pPCI e del 59% per i soggetti non riperfusi. I rapporti di rischio (HR) corretti per morte a 5 anni si sono attestati a 0,73 per la fibrinolisi vs pPCI, a 0,57 per fibrinolisi preospedaliera vs pPCI e a 0,63 per fibrinolisi vs pPCI oltre 90 minuti di chiamata in pazienti che avevano avvisato .

Complessivamente - è la conclusione - in assenza di controindicazioni e considerando la potenziale difficoltà di istituire un servizio di emergenza per PCI attivo 24 ore su 24 e 7 giorni alla settimana in determinate località, una strategia farmacoinvasiva (basata cioè sulla terapia fibrinolitica iniziale, seguita dall’angiografia coronarica e da PCI successiva in caso di necessità) sembra rappresentare un’alternativa sicura alla PCI primaria ed è di fatto spesso usata nel “mondo reale”, in particolare al di fuori dei grandi centri urbani.

Arturo Zenorini

Danchin N, Puymirat E, Steg PG, et al. Five-year survival in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy: the French Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 Cohort. Circulation, 2014;129(16):1629-36.
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