Negli Stati Uniti, né la fibrinolisi né l’intervento coronarico percutaneo primario (pPCI) sono impiegati in modo ottimale per conseguire gli obiettivi di riperfusione miocardica raccomandati dalle linee guida.

Secondo un rapporto apparso on line su JAMA Internal Medicine, per i pazienti che hanno basse probabilità di ricevere in tempo utile il pPCI, una fibrinolisi prima del trasporto in ospedale, seguita da un precoce trasferimento per l’effettuazione dell’angiografia, potrebbe essere una valida opzione quando i potenziali benefici di una riperfusione immediata superano i rischi di sanguinamento.

Come è noto – ricordano gli autori della ricerca, coordinati da Amit V. Nora del Duke University Medical Center di Durham – le linee guida raccomandano per i pazienti colpiti da infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto ST (STEMI) una riperfusione tempestiva mediante pPCI o fibrinolisi. Peraltro – aggiungono – tra i pazienti con STEMI che richiedono un trasferimento tra ospedali, non è chiaro quale debba essere la scelta della strategia di riperfusione e come cambino gli outcomes a seconda dei tempi di trasbordo da una struttura all’altra.

Più precisamente non è chiaro come la selezione della tecnica riperfusiva cambi sulla base del tempo previsto di trasporto necessario per quei pazienti che hanno ricevuto un primo triage in un ospedale privo di possibilità di effettuare una pPCI (STEMI referring center) e siano stati quindi portati a un centro specializzato (STEMI receiving center). Definire questi aspetti è stato appunto l’obiettivo dello studio effettuato da Nora e collaboratori.

«Abbiamo identificato 22.481 pazienti eligibili per pPCI o fibrinolisi che sono stati trasferiti da 1.771 centri di riferimento STEMI a 366 centri di ricevimento STEMI» spiegano gli autori. I dati sono stati tratti dal più ampio registro elettronico per il miglioramento della qualità della gestione dell’infarto miocardico acuto (IMA) in costante aggiornamento in base alle informazioni trasmesse sui pazienti trattati consecutivamente dai centri partecipanti: l’Acute Coronary Treatment and Intervention Outcome Network Registry-Get With the Guidelines database (ACTION Registry-GWTG). Quest’ultimo fa parte del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) e comprende 2.478 coppie di STEMI referral e receiving Centers lungo l’intero territorio statunitense. «I principali outcome dello studio» riprendono Vora e colleghi «erano la mortalità ospedaliera e i sanguinamenti maggiori».

«Il tempo mediano stimato di trasporto interospedaliero è risultato di 57 minuti» affermano i ricercatori. «Quando il tempo stimato di trasbordo superava i 30 minuti, soltanto il 42,6% dei pazienti trasferiti trattati con pPCI raggiungeva il primo tempo “door-to-balloon” (DTB) entro 120 minuti. Inoltre, solamente il 52,7% dei pazienti eligibili con un tempo maggiore di 60 minuti era sottoposto a fibrinolisi. Tra i 15.437 pazienti con tempi stimati di viaggio compresi fra 30 e 120 minuti che erano eligibili per fibrinolisi o pPCI, 5.296 (34,3%) hanno ricevuto una fibrinolisi prima del trasporto all’altro ospedale, con un tempo mediano “door-to-needle” di 34 minuti. Dopo la fibrinolisi, il tempo mediano di trasferimento allo STEMI receiving center è stato di 49 minuti e il 97,1% ha effettuato un’angiografia di follow-up».

«I pazienti trattati con fibrinolisi, rispetto a quelli sottoposti a pPCI, non hanno evidenziato una differenza significativa di mortalità (3,7% vs 3,9%) ma hanno mostrato un rischio superiore di sanguinamento (10,7% vs 9,5%)» sottolineano i ricercatori.

Queste le loro conclusioni. «I nostri risultati suggeriscono di prendere in considerazione i tempi stimati di trasporto interospedaliero nel momento in cui si devono prendere decisioni riguardante la strategia di riperfusione, dato che la metà dei pazienti trasferiti per effettuare un pPCI raggiungono un primo tempo DTB entro 120 minuti quando i tempi stimati di trasferimento superavano i 30 minuti.

Tra i pazienti eligibili che richiedono da 30 a 120 minuti per il trasbordo da un ospedale all’altro» ribadiscono «la fibrinolisi si è associata a una differenza di mortalità non significativa, con però un maggiore rischio di sanguinamento rispetto al pPCI».

Arturo Zenorini

Vora AN, Holmes DN, Rokos I, et al. Fibrinolysis Use Among Patients Requiring Interhospital Transfer for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Care: A Report From the US National Cardiovascular Data Registry. JAMA Intern Med, 2014 Dec 8. [Epub ahead of print]
leggi