Nei pazienti con infarto STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST) la somministrazione in ambulanza, ossia in fase preospedaliera, di ticagrelor, farmaco antipiastrinico (antagonista del recettore P2Y12), non porta vantaggi rispetto alla somministrazione ospedaliera in termini di miglioramento del flusso ematico nelle coronarie ostruite prima della procedura di rivascolarizzazione.

Si è però notato che il trattamento precoce con ticagrelor può prevenire la trombosi dello stent. Sono questi i risultati principali dello studio ATLANTIC, presentati a Barcellona nel corso dell’ESC 2014.

«La somministrazione preospedaliera di altri farmaci antitrombotici come i fibrinolitici o gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa si sono dimostrati associati a una migliore riperfusione coronarica nei pazienti STEMI, ed è noto che la terapia intraospedaliera con ticagrelor è vantaggiosa rispetto a quella con clopidogrel nei pazienti STEMI dopo che hanno ricevuto l’impianto dello stent» ha affermato Gilles Montalescot, ricercatore dell’ACTION Study Group all’Institut de Cardiologie all’Hôpital Pitié-Salpétriére di Parigi (Francia). «Non era fin qui noto se una somministrazione più precoce di ticagrelor potesse essere sicura e possibilmente più efficace».

Lo studio ATLANTIC (Administration o f Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to open the Coronary artery) è stato presentato all’ESC come “Hot Line” (sessione quotidiana riservata alla comunicazione dei maggiori studi presentati nel corso della giornata di lavori congressuali), con simultanea pubblicazione sul New England Journal of Medicine. Lo studio, internazionale, multicentrico, randomizzato e in doppio cieco –al quale ha partecipato per l’Italia Leonardo Bolognese, Presidente della Federazione Italiana Cardiologia (FIC) e direttore del Dipartimento Cardiovascolare e Neurologico dell’Ospedale San Donato di Arezzo - ha compreso 1.862 pazienti con diagnosi di STEMI in corso effettuata da personale in ambulanza sulla base dell’elettrocardiogramma (ECG).

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere il trattamento in ambulanza (n=909) oppure in ospedale (n=953) con ticagrelor o un placebo, in aggiunta ad acido acetilsalicilico e alle cure standard. Gli endpoint primari erano la quota di pazienti che non aveva una risoluzione pari o superiore al 70% del sopraslivellamento-ST prima dell’intervento coronarico percutaneo (PCI) e la quota di soggetti che non aveva un TIMI (Thrombolysis in Myocardial flow) di grado 3 nell’arteria correlata all’infarto all’angiografia iniziale. Gli endpoints secondari comprendevano i tassi degli eventi cardiovascolari maggiori e le trombosi dello stent accertate a 30 giorni.

Nel braccio dello studio che prevedeva il trattamento sull’ambulanza, i pazienti hanno ricevuto una dose da carico da 180 mg di ticagrelor prima di giungere in ospedale e, in seguito, un corrispondente placebo al momento dell’arrivo in emodinamica. I pazienti nell’altro braccio dello studio, al contrario, hanno ricevuto un placebo in ambulanza e, poi, una dose di ticagrelor da 180 mg all’arrivo in ospedale. Il tempo mediano dalla randomizzazione all’angiografia è stato di 48 minuti e la differenza di tempo mediana tra le due strategie di trattamento di 31 minuti. Successivamente, tutti i pazienti sono stati trattati con 90 mg di ticagrelor due volte al giorno per 30 giorni, con la raccomandazione di proseguire il trattamento per un anno.

I due endpoints coprimari non sono risultati significativamente differenti tra il gruppo preospedaliero e quello intraospedaliero. L’assenza di risoluzione del sopraslivellamento del segmento-ST di almeno il 70% dopo PCI (un endpoint secondario) è stato riscontrato rispettivamente nel 42,5% e nel 47,5% dei pazienti. Da sottolineare anche il fatto che il tasso di eventi cardiovascolari maggiori avversi non è risultato differente in modo significativo tra i due gruppi.

I risultati degli endpoints co-primari sono apparsi simili in tutti i sottogruppi, fatta eccezione per i pazienti che non hanno ricevuto morfina, i quali hanno fatto registrare una migliore normalizzazione dell’ECG quando erano trattati con ticagrelor in ambulanza rispetto al gruppo trattato in ospedale. «La cosomministrazione di morfina in ambulanza può avere ritardato l’insorgenza d’azione di ticagrelor» ha sottolineato Montalescot. «Allo stato attuale, però, non è dato sapere quanto tale interazione possa avere influito sui nostri risultati».

Passando all’analisi degli endpoints secondari, non si è rilevata alcuna differenza tra i gruppi in relazione a un endpoint composito comprendente decesso, attacco cardiaco, ictus, rivascolarizzazione coronarica urgente e trombosi dello stent. Peraltro, una sicura trombosi dello stent è risultata ridotta nel braccio ambulanza, sia a 24 ore (0 vs 0,8%, p=0,0078) che a 30 giorni (0,2% vs 1,2%, p=0,0225). I tassi di eventi emorragici maggiori è risultato basso e virtualmente identico nei due gruppi.

«Il nostro studio» ha concluso Montalescot «dimostra che non vi sono svantaggi nella somministrazione anticipata di ticagrelor e come anzi questa procedura riduca il rischio di trombosi dello stent post-PCI, che rappresenta una seria complicanza iatrogena. La somministrazione del farmaco, infine, se effettuata in ambulanza avviene in un periodo temporale più pratico rispetto all’esecuzione nel laboratorio di emodinamica, dove già sussistono considerevoli richieste tecniche e di personale».

Arturo Zenorini
Montalescot G, Hof AW, Lapostelle F, et al. Prehospital Ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2014 Sep 1. [Epub ahead of print]
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