STEMI, trasferimento per PCI resta superiore alla fibrinolisi immediata. Follow-up DANAMI-2. #ESC19

Inviare pazienti con infarto STEMI a centri invasivi per intervento percutaneo (PCI) primario piuttosto che trattenerli e somministrare loro fibrinolitici ha avuto benefici clinici di lunga durata: lo dimostra il follow-up esteso del trial randomizzato DANAMI-2, i cui risultati sono stati esposti a Parigi al Congresso ESC (European Society of Cardiology) 2019 e pubblicati simultaneamente online sull'European Heart Journal.

Inviare pazienti con infarto STEMI a centri invasivi per intervento percutaneo (PCI) primario piuttosto che trattenerli e somministrare loro fibrinolitici ha avuto benefici clinici di lunga durata: lo dimostra il follow-up esteso del trial randomizzato DANAMI-2, i cui risultati sono stati esposti a Parigi al Congresso ESC (European Society of Cardiology) 2019 e pubblicati simultaneamente online sull'European Heart Journal.

«Abbiamo scoperto che il beneficio del PCI primario rispetto alla fibrinolisi è rimasto sostenuto dopo 16 anni» afferma Pernille Thrane, dell'Ospedale Universitario di Aarhus (Danimarca), il quale ha riferito che i pazienti trasferiti per un intervento avevano minori rischi di morte/reinfarto, reinfarto e morte cardiaca.

È la prima volta che il PCI primario ha dimostrato di ridurre il rischio a lungo termine di morte cardiaca, ha detto Thrane durante la sua presentazione all’ESC 2019.

Gli autori, coordinati dal ricercatore senior Michael Maeng, della stessa struttura danese, sostengono che «i medici dovrebbero essere sicuri che il PCI primario rimane il modo migliore per curare i pazienti con STEMI, anche dopo 16 anni di follow-up, se il trasferimento al centro può essere raggiunto entro 2 ore».

La fibrinolisi è stata la strategia di riferimento per la riperfusione nei pazienti con STEMI fino a quando gli studi pubblicati negli anni '90 hanno dimostrato la superiorità del PCI primario quando i pazienti vengono ricoverati in un centro invasivo.

DANAMI-2 è stato il primo - e ancora il più grande - trial di confronto tra fibrinolisi e PCI primario in cui il trasferimento da un ospedale di riferimento a un centro invasivo faceva parte del protocollo, riferiscono gli autori.

Il trial comprendeva 1.572 pazienti con STEMI (età media 63 anni; circa tre quarti uomini); quelli che si sono presentati a centri invasivi sono stati randomizzati a PCI primario o fibrinolisi e quelli che si sono presentati ad altri ospedali sono stati randomizzati a trasferimento per un intervento o fibrinolisi.

Pubblicato nel 2003, i principali risultati hanno mostrato che i pazienti che erano stati inviati per PCI primario avevano un rischio inferiore di morte, reinfarto o ictus disabilitante a 30 giorni. Tali benefici sono stati sostenuti al follow-up di 3 anni.

Risultati mantenuti a 16 anni di distanza
I ricercatori hanno condotto un follow-up per 16 anni utilizzando i registri nazionali danesi e hanno scoperto che il trasferimento per PCI primario era associato a:
  • una riduzione assoluta del 3,6% nel composito di morte o reinfarto (58,7% vs 62,3%; HR 0,86; IC 95% 0,76-0,98);
  • una riduzione assoluta del 5,5% di reinfarto (19,0% vs 24,5%; HR 0,75; IC 95% 0,60-0,93);
  • una riduzione assoluta del 4,4% di morte cardiaca (18,3% vs 22,7%; HR 0,78; IC al 95% 0,63-0,98).
Rispetto alla fibrinolisi, il PCI primario ha prolungato il tempo a un primo evento composito o reinfarto in media di circa 1 anno. Non vi era alcuna differenza nella morte per tutte le cause a 16 anni (50,5% con PCI primario e 51,3% con fibrinolisi), sebbene ci sarebbe stato un vantaggio per PCI se il follow-up si fosse fermato a 10 anni, affermano i ricercatori.

Lo studio «supporta le attuali linee guida internazionali che affermano che il PCI primario dovrebbe essere offerto se il tempo di diagnosi dello STEMI o il primo contatto medico per riperfusione è entro 120 minuti, e rafforza il concetto che una strategia basata su PCI primario con un rapido accesso a ospedali in grado di effettuarlo dovrebbe essere implementata in paesi o regioni in cui questa strategia è possibile» scrivono Thrane e colleghi nel loro articolo.

Centri PCI da implementare fuori dai centri urbani e nei paesi a basso e medio reddito
Nel corso del dibattito successivo alla presentazione, è stato fatto notare che la gestione dei pazienti con STEMI è cambiata radicalmente da quando DANAMI-2 è iniziato due decenni fa, in quanto sono state apportate modifiche ai regimi antitrombotici e all'uso del PCI di salvataggio e dell'angiografia in pazienti sottoposti a fibrinolisi.

Queste differenze nella gestione dei pazienti sottoposti a fibrinolisi probabilmente spiegano in una certa misura, la maggior parte delle differenze nei risultati. Infatti, rispetto al trasferimento al PCI, la fibrinolisi autonoma immediata - senza angiografia - è associata a una più alta mortalità cardiaca a lungo termine.

«Le istituzioni e i sistemi sanitari e le comunità devono mantenere i sistemi di assistenza STEMI per tutti i pazienti in modo da ottenere la terapia più appropriata e più rapida» ha commentato Michael Valentine, past president dell’American College of Cardiology.

«Ciò significa che se il PCI non è disponibile entro 2 ore, la fibrinolisi è utile e ha un impatto duraturo. Ma se si guarda a ciò che salva più vite, più vite cardiovascolari e reinfarto, questo è il PCI».

Al di fuori degli Stati Uniti, ha aggiunto, «la disponibilità di PCI, nonostante la disponibilità di trombolitici, in tutto il mondo è ancora un grosso problema. Nei paesi a basso e medio reddito e al di fuori delle principali aree metropolitane, ci sono pazienti che non vengono curati per attacchi di cuore per molte ore, quindi i tassi di mortalità sono drammaticamente più alti».

A.Z.

Riferimento bibliografico:
Thrane PG, Kristensen SD, Olesen KKW, et al. 16-year follow-up of the Danish Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) trial: primary percutaneous coronary intervention vs. fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction. Eur H Journal, 2019 Sep 2. doi:10.1093/eurheartj/ehz595. [Epub ahead of print]
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