Secondo una ricerca apparsa su JAMA Internal Medicine, in pazienti con diabete mellito di tipo 2 (TDM2) di lunga durata e ad alto rischio di eventi cardiovascolari, un controllo intensivo della pressione arteriosa (BP) e una terapia con fibrati in presenza di livelli controllati di colesterolo-LDL (LDL-C) non si accompagnano a un effetto misurabile sul declino cognitivo a 40 mesi di follow-up. Un controllo intensivo pressorio, però, risulta associato a un minore declino del volume totale del cervello (TBV) a 40 mesi rispetto alla terapia standard.

Il dato è clinicamente rilevante, spiegano gli autori, coordinati da Jeff D. WIlliamson, del Roena B. Kulynych Center for Memory and Cognition Research, presso la Wake Forest University a Winston-Salem, nel North Carolina. «Durante le ultime 2 decadi, la convinzione che strategie di trattamento più aggressive per controllare le comorbilità del diabete – quali iperglicemia, iperlipidemia e ipertensione – avrebbero ridotto le complicanze cliniche ha indirizzato ampi investimenti in nuovi farmaci per questa sindrome» commentano. «In realtà i nostri dati evidenziano la maggiore rilevanza di investimenti su prevenzione e intervento precoce».

In effetti, specificano, «il T2DM è anche associato a modificazioni morfologiche come atrofia cerebrale e aumento delle lesioni della materia bianca, dovute a lesioni dei piccoli vasi, e a ictus da occlusioni di grossi vasi o emorragie. Tutte lesioni predittive di decadimento nell’anziano». Al momento non esistono strategie preventive per rallentare gli effetti dell’ipertensione e della dislipidemia sul declino cognitivo nel T2DM. Studi preliminari sembrano indicare che una terapia intensiva per ridurre la BP e i livelli dei lipidi nel sangue possa essere un mezzo efficace in questo senso.

«Uno scarso controllo della BP e il profilo lipidico sono fattori di rischio per il declino cognitivo T2DM-correlato, ma l'effetto del trattamento intensivo sulla funzione e la struttura del cervello non è noto» riprendono i ricercatori. «Abbiamo allora condotto questo trial per valutare se un trattamento intensivo per l'ipertensione e la terapia di combinazione con una statina più un fibrato riducessero il rischio di declino della funzione cognitiva e del TB in pazienti con T2DM». In particolare si sono utilizzate misure di funzioni cognitive e imaging RM di strutture cerebrali ricavate dal sottostudio MIND (Mind in Diabetes) del trial ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).

Lo studio clinico multicentrico, svolto in Nord America, ha incluso 2.977 partecipanti senza evidenza clinica di base di deterioramento cognitivo o demenza e livelli di HbA1c inferiori a 7,5%. Questi pazienti sono stati randomizzati a un target di BP sistolica inferiore a 120 mm Hg vs a un goal inferiore a 140 mm Hg (n = 1439) oppure a un trattamento con fibrato vs placebo in pazienti con livelli LDL-C inferiori a 100 mg/dL (n = 1.538). I partecipanti sono stati reclutati tra l’agosto del 2003 e l’ottobre del 2005, con visita finale di follow-up entro il giugno del 2009. Le funzioni cognitive sono state valutate al basale e a 20 e 40 mesi di distanza. Un sottogruppo di 503 partecipanti è stato sottoposto al basale e dopo 40 mesi RM cerebrale per valutare il cambiamento del TBV e di altre misure strutturali indicative delle condizioni di salute del cervello.

Il livello medio basale di HbA1c era 8,3%, l'età media di 62 anni e la durata media del T2DM pari a 10 anni. Dopo 40 mesi, non sono state trovate differenze nella funzione cognitiva nel trial con riduzione intensiva del BP né in quello con fibrato. Al medesimo follow-up il TBV è risultato maggiormente ridotto nel gruppo con terapia antipertensiva aggressiva rispetto al gruppo antipertensivo standard (differenza: -4,4 cm3 [95% C: da -7,8 a -1,1]; P = 0.01). La terapia con fibrati non ha avuto effetto sul TBV rispetto al placebo.

«Le evidenze emerse in questo studio» precisano «non negano altre prove relative al fatto che strategie intensive sul controllo pressorio o sui livelli dei lipidi possano essere indicate per altre condizioni cliniche, come l’ictus o la malattia coronarica. In ogni caso, questo trial clinico randomizzato condotto su 2.977 anziani con un punteggio MMSE (Mini-Mental State Examination) superiore a 27, un livello medio di HbA1c di 8,3% e T2DM di lunga durata non evidenzia una riduzione complessiva del tasso di declino cognitivo T2DM-correlato attraverso una terapia intensiva per il controllo della BP o aggiungendo fibrati a livelli di LDL-C ben controllati».

Arturo Zenorini

Williamson JD, Launer LJ, Bryan RN, et al. Cognitive Function and Brain Structure in Persons With Type 2 Diabetes Mellitus After Intensive Lowering of Blood Pressure and Lipid Levels: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2014 Feb 3. [Epub ahead of print]
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