Alleviare il dolore è un obiettivo chiave del trattamento dei pazienti affetti da artrosi o artrite reumatoide e gli analgesici scelti dal medico in prima battuta a questo scopo sono spesso i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Tuttavia, scegliere la molecola sbagliata può portare a un aumento della pressione sistolica di oltre 3 mmHg, aumentando così il rischio di ictus.

Il FANS sbagliato sembra essere l’ibuprofene. quello più appropriato l’inibitore della COX-2 celecoxib. Questo, almeno, è quanto emerge dallo studio PRECISION-ABPM, appena presentato a Barcellona, al congresso della European Society of Cardiology (ESC), da Frank Ruschitzka, dello University Heart Center di Zurigo, e pubblicato in contemporanea anche sullo European Heart Journal.

In questo studio, infatti, il trattamento con ibuprofene è risultato associato a un aumento della pressione arteriosa e dello sviluppo di ipertensione ex novo rispetto al celecoxib in un gruppo di pazienti con osteoartrosi o artrite reumatoide e una malattia cardiovascolare nota o rischio aumentato di malattie cardiovascolari.

E’ bene precisare fin da subito che i dosaggi studiati per questi due farmaci e anche per un terzo, il naproxene, sono quelli prescritti dal medico per l’artrosi e per l’artrite reumatoide e non quelli che si trovano nelle confezioni OTC, dove si usano come analgesici anche per patologie comuni e di frequente riscontro e che sono più ridotti. I dosaggi OTC di ibuprofene e di naproxene (celecoxib è disponibie unicaente su prescrizione del medico) non sono stati studiati in questo trial clinico.

I FANS, sia quelli non selettivi sia gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2), sono tra i farmaci più prescritti al mondo per la loro efficacia analgesica e antinfiammatoria, ma sono associati a un aumento della pressione sanguigna e ad eventi avversi cardiovascolari. I foglietti illustrativi di questi agenti, infatti, contengono varie avvertenze circa i potenziali aumenti della pressione sanguigna, ma in realtà non ci sono molti dati sugli effetti dei singoli farmaci.

Un quarto della popolazione mondiale sopra i 35 anni soffre di artrosi e, di questo, circa la metà è ad altro rischio cardiovascolare; inoltre, è noto che anche variazioni relativamente piccole della pressione arteriosa possono avere un grosso impatto sulla morbidità e la morbilità cardiovascolari.

È stato calcolato che il mantenimento o il raggiungimento del controllo pressorio nei pazienti affetti da artrite o artrosi e con ipertensione concomitante (trattati o non trattati) potrebbero evitare più di 70 000 decessi dovuti a un ictus e oltre 60 000 decessi dovuti alla malattia coronarica ogni anno. Da qui l’importanza dell’analisi degli effetti dei diversi FANS sulla pressione arteriosa.

Lo studio PRECISION – ABPM
PRECISION-ABPM è un sottostudio previsto dal protocollo dello studio PRECISION, il trial sulla sicurezza cardiovascolare di celecoxib presentato nel 2016 al congresso dell’American Heart Association. Il sottostudio, durato 4 mesi, è stato concepito per confrontare gli effetti sulla sanguigna dell’inibitore selettivo della COX-2 celecoxib con quelli dei FANS non selettivi NSAID naprossene e ibuprofene in pazienti con artrosi o artrite e coronaropatia conclamata o ad alto ischio cardiovascolare.

Lo studio, randomizzato, in doppio cieco, di non inferiorità della sicurezza cardiovascolare di celecoxib, è stato condotto in 60 siti negli Stati Uniti e ha coinvolto 444 pazienti, di cui 408 (il 92%) affetti da artrosi e 36 (l’8%) da artrite reumatoide.

I partecipanti sono stati assegnati in rapporto 1: 1: 1 al trattamento con celecoxib (100-200 mg due volte al giorno), ibuprofene (600-800 mg tre volte al giorno) o naprossene (375-500 mg due volte al giorno) con placebo. L'endpoint primario era la variazione rispetto al basale della pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore dopo 4 mesi di trattamento.

Il trattamento con celecoxib, hanno scoperto i ricercatori, ha portato a una riduzione della pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore di -0,3 mmHg, mentre quello con ibuprofene o naprossene l’ha aumentata rispettivamente di 3,7 mmHg e 1,6 mmHg. La differenza tra celecoxib e ibuprofene, pari a 3,9 mmHg, è risultata altamente significativa (P = 0,009).

"Lo studio PRECISION-ABPM ha mostrato che i diversi FANS valutati - ibuprofene, naprossene e l’inibitore della COX-2 celecoxib - hanno effetti differenti sulla pressione arteriosa. Mentre celecoxib e naprossene hanno prodotto rispettivamente una leggera diminuzione o un aumento relativamente piccolo della pressione arteriosa, l'ibuprofene è risultato associato a un aumento significativo di questo parametro, di oltre 3 mmHg" ha detto il primo autore dello studio Frank Ruschitzka, co-direttore del Dipartimento di Cardiologia dello University Heart Center di Zurigo:
“In molti pazienti l’aumento è stato molto superiore, addirittura fino a 10-20 mmHg e anche oltre” ha specificato Ruschitzka ai microfoni di Pharmastar.
“Questo risultato è molto significativo, perché i FANS sono farmaci di uso molto comune e sia ibuprofene sia naprossene sono prodotti da banco” ha aggiunto il professore.

Inoltre, dei pazienti del gruppo trattato con ibuprofene che al momento dell’ingresso nello studio erano normotesi, il 23,2% è diventato iperteso, contro il 19% nel gruppo trattato con naprossene e il 10,3% nel gruppo trattato con celecoxib (OR 0,39 e P = 0.004 per il confronto fra celecoxib e ibuprofene; OR 0,49 e P = 0,03 per il confronto fra celecoxib e naprossene).

"I pazienti del gruppo trattato con ibuprofene hanno mostrato un’incidenza di ipertensione “de novo” superiore del 61% rispetto a quelli trattati con celecoxib" ha rimarcato Ruschitzka.

Questi dati rafforzano e ampliano quelli dello studio PRECISION, dimostrando la non inferiorità riguardo agli outcome cardiovascolari considerati di dosi moderate di celecoxib rispetto al naprossene o all’ibuprofene.

Inoltre, ha specificato l’autore, i pazienti in cui possono avere il maggior significato clinico sono quelli anziani, in cui sia l’artrite sia l'ipertensione hanno una prevalenza elevata.

"I risultati attuali suggeriscono che il rischio cardiovascolare elevato dei FANS potrebbe essere legato in parte agli aumenti della pressione arteriosa indotti dal farmaco. Ciò porta a rimettere in discussione la convinzione ampiamente accettata in base alla quale i FANS convenzionali, come il naprossene e l'ibuprofene, in virtù della loro maggiore attività sulla COX-1 (e conseguente riduzione dei trombossani), offrirebbero una maggiore sicurezza cardiovascolare rispetto ad altri agenti più selettivi per la COX-2, in particolare celecoxib" ha affermato il cardiologo.

“Quel che abbiamo imparato da questo studio è che ora bisogna guardare oltre rispetto alle linee guida, nel senso che non bisogna raccomandare solo FANS selettivi basandosi sull’assunto di una loro sicurezza cardiovascolare maggiore rispetto ai coxib” ha proseguito il professore.

"PRECISION-ABPM mostra chiaramente che i FANS, in particolare l'ibuprofene, potrebbero non essere così sicuri come si pensava. Pertanto i pazienti dovrebbero sempre consultarsi col proprio medico prima di prendere FANS o coxib, mentre i medici dovrebbero sempre soppesare i potenziali rischi di un peggioramento del controllo pressorio e le sue sequele cliniche rispetto ai benefici sul fronte dell’artrite quando prendono in considerazione l'uso di questi agenti, soprattutto l’ibuprofene" ha sottolineato Ruschitzka.

Qualora il clinico decidesse comunque prescrivere un FANS, il consiglio dell’esperto è di monitorare attentamente la pressione arteriosa, all’inizio del trattamento e anche quando è sotto controllo, perché potrebbe subire aumenti sostanziali e pericolosi durante la terapia, specie nei pazienti anziani.

F. Ruschitzka, et al .Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. Eur Heart J. 2017; doi:10.1093/eurheartj/ehx508.