Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco in stadio iniziale, un trattamento “upstream” articolato per il controllo del ritmo cardiaco basato sulla gestione dei principali fattori di rischio cardiovascolare e composto da cambiamenti dello stile di vita e terapia farmacologica combinati si è dimostrato efficace, fattibile, sicuro e soprattutto significativamente superiore alla sola terapia farmacologica standard per il mantenimento del ritmo sinusale. Il risultato arriva dallo studio multicentrico internazionale RACE 3, presentato a Barcellona durante la seconda giornata del congresso annuale della European Society of Cardiology (ESC).

Dopo un anno, i pazienti in ritmo sinusale sono risultati il 75% circa nel gruppo sottoposto al trattamento sperimentale contro il 63% nel gruppo trattato con la terapia standard (P = 0,021).

"Lo studio RACE 3 potrebbe contribuire a spostare l’attenzione sul cambiamento dei fattori di rischio per migliorare gli outcome nei pazienti con fibrillazione atriale” ha affermato Isabelle Van Gelder, dell'Università di Groningen, presentando i risultati al congresso.

"La fibrillazione atriale è la aritmia cardiaca più comune e colpisce milioni di persone in Europa. I pazienti con questo disturbo manifestano palpitazioni, respiro corto, ridotta tolleranza allo sforzo e hanno una scarsa qualità di vita e un maggior rischio di ictus, insufficienza cardiaca e decesso", ha spiegato Michiel Rienstra, direttore clinico della cardiologia dell’University Medical Centre di Groningen.

Nella maggior parte dei pazienti, la FA è in parte causata da comorbilità come ipertensione, insufficienza cardiaca e obesità. Inoltre, è una malattia progressiva e nonostante le terapie mediche e interventistiche disponibili, il mantenimento a lungo termine del normale ritmo sinusale è problematico, per via del rimodellamento strutturale dell'atrio sinistro. Un trattamento “upstream” per il controllo del ritmo potrebbe rallentare il rimodellamento atriale e contribuire a prevenire la FA e la sua progressione.

La Van Gelder, Rienstra e gli altri colleghi hanno quindi progettato lo RACE 3 per verificare l'ipotesi che una terapia “upstream” basata sul controllo dei fattori di rischio fosse superiore alla terapia convenzionale per mantenere il ritmo sinusale a 12 mesi nei pazienti con FA persistente e insufficienza cardiaca in stadio inziale.

Lo studio, prospettico e in aperto, ha coinvolto 250 pazienti con diagnosi recente di FA sintomatica e scompenso cardiaco lieve o moderato già in lista per essere sottoposti alla cardioversione elettrica, arruolati presso 13 centri dei Paesi Bassi e tre del Regno Unito fra il 2009 e il 2015. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un trattamento causale per la FA e lo scompenso cardiaco e sono stati quindi assegnati in modo casuale alla terapia convenzionale raccomandato dalle linee guida per il controllo del ritmo cardiaco con o senza altri quattro interventi “upstream” basati sulla gestione dei fattori di rischio.

Il gruppo sottoposto al trattamento “upstream” è stato trattato con antagonisti dei recettori dei mineralocorticoidi, statine, ACE-inibitori o sartani e sottopsto a un programma di riabilitazione cardiaca che comprendeva attività fisica, restrizioni dietetiche un counseling regolare sull’aderenza ai farmaci, sul mantenimento dell’esercizio fisico e sulla dieta. Le terapie “upstream” sono iniziate almeno 3 settimane prima della cardioversione elettrica e sono proseguite per 12 mesi. Inoltre, è stato fatto ogni sforzo per titolare in modo ottimale tutti i farmaci. In caso di recidiva della FA, erano consentiti la ripetizione della cardioversione, il ricorso a farmaci antiaritmici e l’ablazione atriale.

L'endpoint primario era la presenza del ritmo sinusale dopo un anno di follow-up, valutato mediante monitoraggio continuo con l’Holter per 7 giorni durante l'ultima settimana dello studio. Gli endpoint secondari comprendevano le dimensioni atriali, la funzione ventricolare sinistra, la capacità di esercizio, le ospedalizzazioni dovute a scompenso cardiaco o altri motivi, la mortalità, la qualità della vita e gli effetti collaterali delle terapie “upstream”.

Dopo un anno di follow-up, il ritmo sinusale era presente in 89 pazienti su 119 (il 75%) nel gruppo sottoposto alla terapia “upstream” contro 79 su 126 (il 63%) nel gruppo di controllo (P = 0.021).

Inoltre, gli autori non hanno osservato alcuna differenza nell'uso di farmaci antiaritmici o nel numero di cardioversioni elettriche tra i due gruppi.
“Il controllo del ritmo con un approccio “upstream” non solo si è rivelato più efficace del trattamento convenzionale, ma ha consentito di ottenere miglioramenti sostanziali in tutti i fattori di rischio cardiovascolare interessati” ha affermato Rienstra.

Infatti, il trattamento “upstream” ha portato a una riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica, dei livelli di NT-proBNP e del colesterolo LDL, ha riferito la Van Gelder.

La cardiologa ha anche spiegato che un obiettivo dello studio era anche valutare se il trattamento “upfront” delle persone a cui è stata diagnosticata una FA possa avere un impatto sul rimodellamento cardiaco, ma i ricercatori non hanno osservato differenze tra i due gruppi in termini di dimensione atriale dopo un anno. Dal momento che la FA è una malattia progressiva, ha suggerito l’autrice, il rimodellamento del cuore potrebbe verificarsi prima che appaiano i sintomi e, quindi, il trattamento potrebbe essere iniziato troppo tardi per avere effetto sulle dimensioni del cuore.

"In ogni caso, il nostro studio ha implicazioni importanti" ha affermato la cardiologa. "Mostra che se si trattano con attenzione i fattori di rischio e le condizioni associate con un trattamento “upstream” si può incidere sulla fibrillazione atriale".

Nel commentare lo studio, Richard Chazal, direttore medico dell’Heart and Vascular Institute for Lee Health di Ft. Myers e past president dell'American College of Cardiology, ha dichiarato che gli interventi testati nello studio RACE 3 sono già terapie standard e dovrebbero essere utilizzate liberamente.

"Certamente, se questi sono pazienti con una diagnosi di fibrillazione atriale e di insufficienza cardiaca, allora il trattamento con antagonisti dei recettori dei mineralocorticoidi ha un senso; anche il trattamento con ACE-inibitori e/o bloccanti del recettore dell'angiotensina ha un senso, ci sono buone evidenze anche che la riabilitazione cardiaca sia efficace e che l'uso delle statine abbia un senso” ha detto l’esperto.

"Non è così facile far sì che i pazienti eseguano la riabilitazione cardiaca, ma ci sono prove che la perdita di peso, ad esempio, riduce il rischio di fibrillazione atriale" ha sottolineato Chazal.

Alessandra Terzaghi

I.C Van Gelder, et al. Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure, the RACE 3 study. ESC 2017; abstract 1145.