Una donna di vent'anni si è trovata a fronteggiare sintomi preoccupanti quali palpitazioni e difficoltà respiratorie. Il dottor Xuhong Geng e il suo team dell'Università di Medicina di Hebei in Cina si sono trovati di fronte a questo caso clinico, che hanno poi dettagliatamente descritto su “JAMA Internal Medicine”. La paziente aveva precedentemente subito una mastectomia totale al seno destro a causa di un cancro mammario e aveva ricevuto cinque cicli di terapia anti-HER2 con trastuzumab e pertuzumab.

La donna non aveva precedenti di malattie cardiovascolari né una storia familiare di morte improvvisa o sindromi da aritmia ereditaria, e i risultati degli esami pre-trattamento erano nella norma.

Al suo arrivo in pronto soccorso, la paziente presentava una frequenza cardiaca di 209 battiti al minuto, una pressione sanguigna di 90/60 mm Hg, una frequenza respiratoria di 31 respiri al minuto e una saturazione di ossigeno del 92% all'aria ambiente. Gli esami rivelarono un livello di troponina I di 0,017 ng/mL, NT-proBNP di 3.600 ng/L ed elettroliti sierici normali. Un ecocardiogramma transtoracico indicava una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ridotta al 46%.

I medici inizialmente sospettavano una tachicardia sopraventricolare, ma ulteriori analisi hanno rivelato una tachicardia ventricolare fascicolare posteriore sinistra (LPF-VT). La paziente è stata stabilizzata con una cardioversione elettrica, che ha risolto la LPF-VT.

Miglioramento di dispnea e palpitazioni dopo intervento terapeutico
Geng e i suoi colleghi hanno spiegato che le FVT possono manifestarsi in cuori sia strutturalmente normali che anormali, e nel caso di questa paziente, la disfunzione cardiaca sembrava essere correlata alla terapia anti-HER2. Dopo aver interrotto il trattamento e avviato la terapia per l'insufficienza cardiaca, la paziente ha mostrato un miglioramento significativo, con una riduzione del NT-proBNP e un ripristino della LVEF al 59%.

Un ECG di follow-up ha confermato il ritorno al ritmo sinusale normale. Nonostante il rifiuto della paziente di sottoporsi a test elettrofisiologici, non si sono verificati ulteriori episodi di FVT durante il suo soggiorno in ospedale e nei due anni successivi. Il suo cancro al seno è stato trattato con successo con pyrotinib.

La FVT, una forma rara di tachicardia ventricolare, è stata descritta per la prima volta circa 50 anni fa. I meccanismi proposti per la FVT idiopatica includono una base di macro-rientro sensibile al verapamil. Nel contesto della cardiopatia ischemica, la FVT si verifica a causa di un'automaticità anormale, mentre l'attività innescata è stata implicata nella FVT associata alla tossicità della digossina.

Criteri diagnostici
La diagnosi di tachicardia ventricolare fascicolare posteriore sinistra (LPF-VT) richiede un’attenta valutazione elettrocardiografica. I criteri diagnostici includono:

• QRS positivo in aVR: Un’onda QRS positiva in questa derivazione suggerisce un’origine ventricolare dell’aritmia.
• QRS di 140 ms o inferiore: Una durata del QRS non eccessivamente prolungata è indicativa di una tachicardia che coinvolge il sistema di conduzione.
• Un rapporto R/S pari o inferiore a 1 in V6: Questo rapporto indica l’attivazione ventricolare che procede da aree superiori ad aree inferiori.
• Un pattern RBBB atipico in V1: Un blocco di branca destra non classico può essere un segno distintivo della LPF-VT.

I meccanismi della potenziale cardiotossicità
La doppia terapia anti-HER2, che comprende farmaci come il trastuzumab e il pertuzumab, è stata riconosciuta come un trattamento efficace per i tumori al seno HER2-positivi. Questi agenti terapeutici funzionano inibendo la via di segnalazione di HER2, che è cruciale per la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali. Tuttavia, la loro efficacia è talvolta oscurata dalla potenziale cardiotossicità.

Il trastuzumab, in particolare, è noto per il suo effetto aritmogeno. La via di segnalazione di HER2 è essenziale per l’attività antiossidante, la conservazione dell’integrità miofibrillare e la resistenza allo stress cardiaco. Pertanto, l’inibizione di questa via può portare all’accumulo di specie reattive dell’ossigeno (ROS).

Queste molecole possono disturbare l’omeostasi ionica intracellulare e alterare il funzionamento dei canali ionici nel miocardio, creando le condizioni per il rientro, l’attività innescata e l’automaticità. Questi processi patologici possono innescare varie aritmie, inclusa la FVT.

Inoltre, la terapia anti-HER2 è stata associata allo sviluppo di altre aritmie, come la fibrillazione atriale, la sindrome del nodo del seno e tachicardie ventricolari non sostenute. Fortunatamente, la cardiotossicità legata a questi trattamenti è spesso reversibile con l’interruzione della terapia, come dimostrato nel caso della paziente in questione.

Infine, gli autori hanno sottolineato l'importanza di monitorare attentamente i pazienti in terapia anti-HER2 per i potenziali effetti cardiaci, raccomandando l'aggiunta del monitoraggio ECG di routine all'ecocardiografia.

Bibliografia:
Zhang N, Liu T, Geng X. Palpitations in a Young Woman With Breast Cancer. JAMA Intern Med. 2023 Aug 1;183(8):875-876. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.1563. leggi