La TAVI (Transcatheter Aortic Heart Valve) – ovvero la correzione della stenosi aortica mediante inserimento transcatetere di una protesi valvolare - è una procedura ormai consolidata ma il perfezionamento tecnico della metodica e delle protesi valvolari, prosegue e ha tenuto banco di recente a Parigi, nel corso dell’EuroPCR, la più importante manifestazione internazionale di cardiologia interventistica. Tra i risultati di maggiore interesse quelli ottenuti nel trial REPRISE-II con la valvola Lotus, di seconda generazione.

«In Italia si è iniziato a effettuare regolarmente la TAVI a partire dal 2007 e oggi si eseguono circa 2mila casi all’anno» ricorda Francesco Bedogni, membro del Direttivo del GISE (Società italiana di Cardiologia invasiva) e direttore del Centro di alta Specialità in Cardiologia interventistica dell’Istituto Clinico Sant’Ambrogio di Milano. «La procedura consiste nel pungere l’arteria, salire con un introduttore, posizionare la guida all’interno del ventricolo, fare la valvuloplastica, allargare la valvola, posizionare sotto guida fluoroscopica la valvola nuova e controllare il risultato mediante angiografia, cioè iniettando un mezzo di contrasto che opacizza le cavità e permette di vedere se c’è insufficienza, se la valvola è posizionata correttamente, se le coronarie sono aperte».

Dalla prima alla seconda generazione di protesi valvolari aortiche
«Finora si è lavorato con due tipi di valvole: una espansa mediante un pallone e l’altra autoespandibile. Queste rappresentano le due valvole storiche, di prima generazione» continua Bedogni. Ora però ci sono molte novità legate allo sviluppo e alla commercializzazione di valvole di seconda generazione.

«I produttori delle protesi di prima generazione stanno mettendo a punto le evoluzioni delle proprie protesi e poi esiste tutta una serie di valvole innovative, realizzate da nuove aziende che le hanno immesse sul mercato dopo complessi studi bioingegneristici, impianti su animali, sperimentazione sull’uomo e ottenimento del marchio CE» spiega Bedogni. «La prassi prevede che si faccia una prima prova sull’uomo per verificare che la protesi è sicura. Vengono poi ripetuti alcuni casi per l’ottenimento del marchio CE (di solito queste protesi entrano in commercio prima in Europa e poi negli Stati Uniti). Avuto il marchio CE queste valvole sono affidate ai centri di eccellenza per i primi impianti, così da avere registri post-marketing ovviamente tenuti da operatori esperti che possono ottenere il migliore risultato possibile con le nuove valvole».

«Occorre tenere presente che le valvole di prima generazione hanno funzionato bene per 6 anni» osserva Bedogni. «È raro che un device di prima generazione sia così efficace come hanno dimostrato i primi due. Dai dispositivi di seconda generazione ci si aspetta pertanto un incremento sostanziale dei lati “deboli” delle valvole di prima generazione. Dai follow-up ricavati nei registri post-marketing e dai nuovi trial ci si attendono quindi risultati immediati su numeri più grandi (rispetto a quelli che sono richiesti per ottenere il marchio CE). In particolare le nuove protesi valvolari devono evidenziare superiorità di efficacia e sicurezza rispetto alle valvole di prima generazione».

La soluzione al problema del “perivalvular leak”
Lo studio REPRISE II è stato presentato a Parigi da Ian Meredith, direttore del MonashHeart al Monash Medical Centre di Melbourne (Australia) utilizzando la valvola Lotus. «Quest’ultima» spiega Bedogni «è una valvola autoespandibile, inguainata in una camicia poi retratta, in modo che la valvola spontaneamente si apra. Un aspetto profondamente innovativo consiste nello sviluppo di un migliore sistema di adattamento all’anello aortico».

«Uno dei maggiori problemi delle prime valvole era rappresentato dal “perivalvular leak”, ossia da un’insufficienza aortica periprotesica dovuta al fatto che, essendo rigida, la valvola non si adattava bene al calcio della valvola nativa e lasciava spazi non coperti. Si risolveva completamente il problema della stenosi, (restringimento e ostacolo all’efflusso) però intorno, dove la valvola nuova andava a posarsi sui noduli di calcio, restavano punti scoperti (leak) che creavano insufficienza».

«Se questa insufficienza è lieve non ha alcuna importanza» rimarca Bedogni. «Se l’insufficienza invece è rilevante può impattare pesantemente sulla prognosi del paziente ed essere causa di mortalità a distanza, trasformando il problema del paziente da quello di un restringimento della valvola in quello di un rigurgito.
La ricerca ha dunque cercato di ridurre al minimo il problema dell’insufficienza periprotesica. Le evoluzioni delle valvole hanno portato allo sviluppo di “gonnellini”. Una strategia utilizzata anche nella Lotus che si presenta come una valvola nuova autoespandibile con gonnellina morbida che va ad adattarsi meglio agli speroni di calcio e alle irregolarità caratteristiche della valvola nativa, in modo da ridurre il perivalvular leak».
«Un ulteriore notevole pregio della valvola consiste nel fatto di essere completamente richiudibile» afferma Bedogni. «Se cioè l’operatore sbaglia l’impianto, si può richiudere e riposizionarla».

«Tutti questo miglioramenti sono risultati molto efficaci nella nostra esperienza iniziale» osserva Bedogni. «Nella mia esperienza personale – iniziata a marzo – abbiamo già impiantato 6 i queste valvole, finora con risultati molto buoni, ottenendo sempre assenza di perivalvular leak. È fondamentale concentrare l’esperienza in tempi brevi, per imparare a usare rapidamente i nuovi devices e poterli usare».

I positivi risultati del REPRISE II a 6 mesi
Il REPRISE II (REpositionable Percutaneous Replacement of Stenotic Aortic Valve Through Implantation of Lotus™ Valve System - Evaluation of Safety and Performance) è un trial prospettico attualmente in corso, a braccio singolo, che ha arruolato 120 pazienti in 14 siti in Australia, Francia, Germania e Gran Bretagna. Il trial è stato esteso a ulteriori 130 pazienti in 16 centri in Australia ed Europa. L’arruolamento per l’estensione del REPRISE II è completa.

«Si tratta di centri molto esperti perché lo scopo è capire la sicurezza, l’efficacia e la performance della valvola Lotus in termini di outcomes importanti» afferma Bedogni. «Prima di tutto risultati relativi alla sicurezza: mortalità, stroke, sanguinamenti periferici, insufficienza renale acuta, ostruzioni coronariche, infarti miocardici perioperatori: tutti fattori che sostanzialmente condizionano la prognosi. Per quanto riguarda l’efficacia si valuta il guadagno funzionale del paziente, il successo di rilascio della valvola, il riposizionamento (se necessario), la posizione corretta della valvola, l’eventuale permanenza di stenosi e la presenza e il grado di rigurgito valvolare»

A Parigi sono stati presentati da Meredith i risultati a 6 mesi del trial REPRISE II, su 120 casi con follow-up clinico e con ecografia transtoracica. «I risultati sono molto interessanti» sottolinea Bedogni «soprattutto considerando le curve di apprendimento alle quali tutti i nuovi dispositivi sono sottoposti: spesso, cioè, i risultati nei primi 100 pazienti sono inferiori rispetto a quelli ottenuti nei pazienti successivi, perché da parte dell’équipe occorre tempo ed esperienza per apprendere come funziona il nuovo sistema e farlo rendere in modo ottimale».

«In ogni caso i dati riguardanti l’efficacia sono ottimi» sottolinea Bedogni. «La valvola è stata rilasciata con successo nel 100% e in un 20% dei casi è stata riposizionata (ma questo rappresenta un vantaggio), non si è mai dovuto mettere un’altra valvola (cosa che a volte con il modello autoespandibile di prima generazione a volte è successo): dunque non c’è mai stato un malposizionamento della valvola».

Nel 79,8% dei casi non si è avuto rigurgito aortico paravalvolare secondo valutazioni effettuate da centri indipendenti. Inoltre non si sono avuti casi gravi di rigurgito aortico paravalvolare in nessun paziente a 6 mesi.
«Il gradiente è praticamente nullo» prosegue «quindi l’eliminazione della stenosi si è ottenuta in tutti i casi e il successo si è mantenuto a 6 mesi». In particolare, il gradiente pressorio a 30 giorni è risultato pari a 11,5+/-mmHg, significativamente inferiore all’obiettivo di performance di 18 mmHg (p<0,001). A 6 mesi, il gradiente pressorio è rimasto basso e stabile a 11,4+/-4,6 mmHg.

«Per quanto riguarda la safety, si è documentata una mortalità per tutte le cause dell’8,4%. In particolare si è rilevata una mortalità dell’1,7% (con 2 pazienti su 120 deceduti) a 7 giorni in fase intraospedaliera, che passava a 4,2% a 30 giorni, e a 5,9% a 6 mesi, valori leggermente migliori di quello che abbiamo in letteratura finora» dice il cardiologo. «Sono risultati clinici finora sicuramente molto incoraggianti. Naturalmente non si azzera la mortalità perché si operano sempre pazienti sopra gli 80 anni (l’età media dei soggetti impiantati è 86 anni), molto complessi, si ha cioè a che fare con pazienti molto fragili. Positivo anche il tasso di stroke disabilitante, del 3,4%, leggermente inferiore a quello riportato per le valvole espandibili con pallone in studi precedenti».

«Le indicazioni della TAVI comunque restano quelle canoniche» specifica il cardiologo. «Ovvero: pazienti inoperabili o che hanno un elevato rischio chirurgico. DI certo il miglioramento dei devices e la riduzione delle complicanze porteranno a coinvolgere pazienti anche a rischio inferiore. Si tratta però di dispositivi di alta tecnologia che devono essere usati in centri ad alta esperienza per essere costo-efficaci».